大黄芒硝散超声透入在闭合性胫腓骨骨折术前治疗中的应用

张晓芳，项杰

(杭州市富阳中医骨伤医院，浙江 杭州 311400)

胫腓骨骨折是最为常见的四肢骨折之一，多由高能量直接暴力所致[1-2]。骨折发生后，由于骨折断端出血，局部迅速肿胀，一般骨折后48～72 h为肿胀高峰期；若肿胀未消除而进行手术，易出现切口无法缝合或缝合后皮肤坏死、骨筋膜室综合征等并发症[3-5]。因此，快速消肿、获取满意的软组织条件是手术成功的前提，也是实现快速康复的重点[6]。目前，临床上多采用脱水剂来达到消肿的目的，但短期内给予脱水治疗，无法达到快速消肿的目的，而且长时间应用会导致水和电解质紊乱、急性肾功能损害等[7-8]。

大黄、芒硝为泻下类中药，常配伍使用治疗便秘。大黄芒硝外敷能消除局部组织肿胀、缓解疼痛[9-10]，但直接外敷易导致皮肤瘙痒、红肿等过敏反应。超声透入疗法为常见的中医治疗方法，具有疏通经络、行气活血、消肿止痛等作用，不仅能将药物透入体内，且能保持原有药物性能，操作简单，皮肤刺激反应小[11]。为了探讨大黄芒硝散超声透入在闭合性胫腓骨骨折术前治疗中的应用价值，我们进行了这项临床研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料以2019年4月至2020年8月在杭州市富阳中医骨伤医院住院治疗的闭合性胫腓骨骨折患者为研究对象。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①符合《实用骨科学》中胫腓骨骨折诊断要点[12]；②符合《中医骨伤科学》中骨折三期辨证骨折初期的诊断要点[13]；③单侧胫腓骨骨折，需行手术治疗；④闭合性骨折；⑤30岁≤年龄≤65岁；⑥受伤至就诊时间≤24 h；⑦同意参与本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准①多发性骨折者；②合并凝血功能障碍者或存在血液系统疾病者；③合并下肢静脉曲张、血管神经损伤者；④合并心脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者；⑤病理性骨折者；⑥合并精神类疾病者；⑦对试验药物过敏者；⑧妊娠期妇女。

1.4 退出标准①治疗依从性差者；②未按规定治疗或擅自服用可能影响疗效评价的其他药物者；③出现严重不良反应或其他疾病，不宜再继续参加试验者；④自行退出试验者。

2 方 法

2.1 分组方法采用随机数字表将符合要求的患者随机分为常规治疗组、大黄芒硝散外敷组和超声透入组。

2.2 治疗方法患者入院后抬高患肢，保持患肢制动，给予局部冰敷。

2.2.1常规治疗组 采用口服地奥司明片和静脉滴注甘露醇注射液治疗。地奥司明片(马应龙药业集团股份有限公司，规格：每片0.45 g，批准文号：国药准字H20066737)，每日2次，每次2片，连续服用1周；甘露醇注射液(上海百特医疗用品有限公司，批准文号：国药准字H20003300)，每次125 mL，每日2次，连续静脉滴注3 d后停止使用，以防水和电解质紊乱。

2.2.2大黄芒硝散外敷组 在常规治疗(同常规治疗组)的基础上外敷大黄芒硝散。大黄芒硝散外敷治疗的具体方法：将碾碎的大黄和芒硝按照1∶2的比例混合后，装入布袋内，将布袋敷于患者肿胀部位，环绕肢体固定，持续外敷直至布袋内大黄及芒硝变硬，更换布袋，每日1次，连续外敷1周。

2.2.3超声透入组 在常规治疗(同常规治疗组)的基础上给予大黄芒硝散超声透入治疗。大黄芒硝散超声透入治疗的具体方法：将大黄30 g、芒硝60 g共研细末，加凡士林调成软膏(中药粉末∶凡士林=3∶2)，待用；将普通电极贴片上的粘贴纸层撕开后，平放在台面上，将软膏适量涂于普通电极贴片透药棉表面；将贴片粘贴于需要治疗的部位，注意避开骨折端；将治疗头对准透药棉后用胶带固定在贴片上打开设备电源开关，强度以患者舒适为主。每次治疗30 min，治疗结束后，药物贴片留置2～4 h，每日1次，连续治疗1周。

2.3 疗效评价方法分别于治疗前和治疗开始后1 d、3 d、7 d，记录并比较3组患者的下肢疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分和下肢肿胀评分。采用《实用骨科护理学》中肢体肿胀分级标准[14]评价下肢肿胀程度：0度为患肢无肿胀；Ⅰ度为患肢轻度皮肤肿胀，但皮纹尚存在；Ⅱ度为患肢肿胀明显，皮纹消失，但无水疱：Ⅲ度为患肢肿胀明显，皮肤硬紧，出现水疱，但无骨筋膜室综合征。依据其肿胀程度分别记为0分、l分、2分、3分，分数越高，肿胀越严重。

2.4 数据统计方法采用SPSS17.0统计软件对所得数据进行统计学分析。3组患者性别、骨折部位及受伤原因的组间比较均采用χ2检验，年龄、体质量指数、受伤至就诊时间的组间比较均采用方差分析，3组患者术前下肢疼痛VAS评分、术前下肢肿胀评分的比较均采用重复测量资料的方差分析。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果纳入研究的患者共105例，每组35例。3组均无退出病例。3组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 3组闭合性胫腓骨骨折患者基线资料

3.2 术前下肢疼痛VAS评分时间因素和分组因素存在交互效应。3组患者术前下肢疼痛VAS评分总体比较，差异有统计学意义，即存在分组效应。治疗前后不同时间点之间术前下肢疼痛VAS评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；3组患者的术前下肢疼痛VAS评分随时间延长均呈下降趋势，但3组的下降趋势不完全一致；治疗前及治疗开始后1 d，3组患者的术前下肢疼痛VAS评分比较，差异均无统计学意义；治疗开始后3 d、7 d，超声透入组患者的术前下肢疼痛VAS评分均低于大黄芒硝散外敷组和常规治疗组(P=0.000，P=0.000；P=0.000，P=0.000)，大黄芒硝散外敷组患者的术前下肢疼痛VAS评分均低于常规治疗组(P=0.000，P=0.000)。见表2。

表2 3组闭合性胫腓骨骨折患者术前下肢疼痛视觉模拟量表评分

3.3 术前下肢肿胀评分时间因素和分组因素存在交互效应。3组患者术前下肢肿胀评分总体比较，差异有统计学意义，即存在分组效应。治疗前后不同时间点之间术前下肢肿胀评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；3组患者的术前下肢肿胀评分随时间延长均呈下降趋势，但3组的下降趋势不完全一致；治疗前及治疗开始后1 d，3组患者的术前下肢肿胀评分比较，差异均无统计学意义；治疗开始后3 d，超声透入组与大黄芒硝散外敷组患者的术前下肢肿胀评分的差异无统计学意义(P=0.079)，超声透入组患者的术前下肢肿胀评分低于常规治疗组(P=0.000)，大黄芒硝散外敷组与常规治疗组患者的术前下肢肿胀评分的差异无统计学意义(P=0.082)；治疗开始后7 d，超声透入组患者的术前下肢肿胀评分低于大黄芒硝散外敷组和常规治疗组(P=0.013，P=0.000)，大黄芒硝散外敷组与常规治疗组患者的术前下肢肿胀评分的差异无统计学意义(P=0.067)。见表3。

表3 3组闭合性胫腓骨骨折患者术前下肢肿胀评分

4 讨 论

胫腓骨骨折多由高能量损伤引起，常伴有软组织损伤，而软组织损伤后会出现肿胀、疼痛等临床表现。胫腓骨骨折后，骨折端及其周围组织的毛细血管破裂、出血以及毛细血管壁通透性增加，血管内液外渗到组织间隙，从而引起组织肿胀，严重者可产生张力性水疱[15-16]。疼痛是由于骨折后局部血肿压迫或炎性物质刺激局部末梢神经所引起[17]。《素问·阴阳应象大论》指出“气伤痛、形伤肿”。骨折早期骨断筋伤，脉络受损，局部气血运行失常，不通则痛，则表现为肢体肿胀、疼痛，属气滞血瘀证。故治疗上应活血散瘀、止痛消肿。

大黄芒硝散仅大黄、芒硝2味中药。方中大黄性苦寒，具有泻火解毒、活血散瘀的功效。现代药理研究证实，大黄具有止血、泻下、抗炎、抗氧化等作用[18-19]。大黄中的有效成分大黄粉、α-儿茶素能降低毛细血管通透性，促进血管收缩，加速血液凝固[20-21]。大黄黄酮类成分能升高血浆渗透压，促进组织间液向血管内转移，降低血液黏稠度，改善微循环[22]。芒硝始载于《名医别录》，主要成分为含水硫酸钠，味咸、苦，性寒，入胃、大肠经，外用有清热解毒、破血行血、散结消肿的功效。现代药理研究证实，芒硝可以增强网状内皮细胞的吞噬作用，减少局部白细胞浸润，减轻炎症反应[23]。超声透入疗法是利用超声脉冲电导治疗仪将药物经皮肤或黏膜透入机体组织，为常见的物理治疗方法，具有软化组织、增强药物渗透、促进炎症吸收、疏筋活络、改善局部血液循环、激发受损组织再生等作用[24]。在闭合性胫腓骨骨折术前给予大黄芒硝散超声透入治疗，不仅能够促进大黄芒硝散经皮肤或粘膜吸收渗入体内，增强其活血散瘀、通经活络的作用；还能改善骨折周围微循环，减轻周围组织炎症反应，从而达到消肿止痛的目的。

本研究结果显示，对于闭合性胫腓骨骨折患者，术前在常规治疗的基础上采用大黄芒硝散超声透入治疗，能有效缓解患肢疼痛和消除患肢肿胀。