肝癌辨证论治研究及其常用中药作用靶点分析*

原发性肝癌(简称“肝癌”)是我国常见恶性肿瘤之一，高居我国癌症发病率和死亡率的第三位

。目前，中晚期肝癌的西医疗法总体疗效仍不理想

，因此大多肝癌患者寻求中医治疗。据报道

，我国约80%的肝癌患者使用了中医药治疗，且从中受益；同时大量基础研究探索了一些临床常用治疗肝癌中药的作用机制，并取得了一些成果，但大多局限于对某单一通路或分子的研究，缺乏对药物作用的整体认识。近年，随着网络药理学方法的建立和发展，使得从微观上分析中药内不同成分的对应靶点及其相互作用网络等成为可能，并使其成为中药药理研究中的有力工具。为了阐释近年临床肝癌辨证论治的现状并分析其常用中药起作用的可能机制，为肝癌有效药物的进一步研发提供思路借鉴，本文梳理了近10年临床中医药辨证论治肝癌的相关文献，统计了肝癌的证型分布、治则治法、常用治疗方剂及中药等；在此基础上，利用网络药理学方法，预测了临床治疗肝癌部分常用中药的作用靶点及其相互关系，现报道如下。

(2)使用FE-trend模型回归得出的IBI系数-0.678和TP的系数-0.104比其他三种方法得出的系数绝对值大，这表明在加入时间趋势变量后，互联网金融和第三方支付增长率对商业银行盈利能力的负效应的影响随着时间趋势项的加入而逐渐趋强．这也就是说，如果商业银行保持其经营模式不变，在时间趋势的作用下，其盈利能力会随着互联网金融规模的不断渗透而受到很大影响．

（3）针对辨识对象的危险原因进行直接判断。①物理性危害，类似设备自身质量不佳或设备运行形成的故障等都属于物理性危险；②化学性危害，包括了易燃易爆特征、毒性、自燃性等物质在内的危险源；③生理性危险，主要是指可能导致健康受到威胁的生物或植物等危险源。

医院中央空调系统运行时，为了保证空调效果，门窗都要求关闭，如果新风量不足会造成室内空气污浊，不利于病人的康复和医疗工作者的身心健康。如何提高空调系统运行的舒适度，同时降低空调系统运行费用是暖通设计师需要考虑的问题。在民用空调系统中温湿度独立控制系统由于其显著的节能特性得到越来越广泛的使用，在医疗卫生系统的空调系统设计中，由于医院新风的重要性，对新风的处理不但要求达到相应的露点温度的要求，同时还要保证新风的洁净度和品质，防止新风污染，本文综合考虑几种新风除湿方式提出了双冷源新风机组在医院新风处理中的适用性，并通过运行数据分析了双冷源新风机组的节能特性。

1 方法

1.1 肝癌辨证论治研究

2.1.4 治疗肝癌常用的中药 文献中共使用了321味药，总使用频次2 428次，使用频次超过40的见表4，包含利水渗湿的茯苓，补气的白术、甘草、黄芪和党参，发散风热的柴胡，补血的白芍和当归，清热解毒的白花蛇舌草和半枝莲，利湿退黄的茵陈，以及活血化瘀的莪术，这其中排名前5的中药依次是茯苓、白术、甘草、柴胡和黄芪。

2.2 治疗肝癌常用中药的预测靶点

1.1.3 分类统计 证候分类主要以《中医内科学》

、《肿瘤》

为依据，并视情况补充证型，兼有两个及以上复合证型的，则分别进行统计。中药分类以《中药学》教材

为主，教材未包含的药物则依次查询中国医药查询平台(https://www.dayi.org.cn/)、《中国药典》

、中医世家网站(http://www.zysj.com.cn/)、中药查询网站(http://www.zhongyoo.com/)，以其列举的首个功能主治进行归类统计，四者皆未查到的中药则归为其它。对文献中出现的相关内容进行分类，计算频次和频率，并以此进行排序。

1.2 治疗肝癌常用中药的靶点预测

以2013～2016年右江民族医学院录取的定向医学生为研究对象。共发放问卷300份，收回有效数据276份，有效回收率为92%。其中男生、女生均为138人，2013级、2014级、2015级、2016级分别为42人、45人、89人、100人。

1.2.2 肝癌疾病相关基因 通过在线人类疾病数据库MalaCards(https://www.malacards.org/)检索肝细胞肝癌(Hepatocellular Carcinoma，MCID：HPT023)，在疾病页面获得肝癌相关基因。

1.2.3 中药预测靶点与肝癌疾病相关基因的交集 使用在线工具Venny 2.1.0(https://bioinfogp.cnb.csic.es/tools/venny/)对4个饮片的预测靶点与肝癌疾病相关基因进行交集，获得各自交集的数量。在此基础上，将4个饮片各自与肝癌交集的靶点进一步进行交集，绘制韦恩图，以分析4个饮片两两之间、或全部4个作用时，交集于肝癌的共同靶点。

1.2.1 中药饮片靶点预测 采用在线中药分子机制的生物信息学分析工具(Bioinformatics Analysis Tool for Molecular mechANism of Traditional Chinese Medicine，BATMAN-TCM,http://bionet.ncpsb.org/batman-tcm/)分别检索以上分析得到的几个治疗肝癌常用中药的作用靶点。

2.2.2 柴胡、甘草、黄芪和茯苓两两之间或4者共同交集于肝癌基因的靶点 如图1A所示，柴胡、甘草、黄芪和茯苓不仅各自有与肝癌基因交集的靶点，不同药物之间还存在共同的交集靶点，其中柴胡与甘草、黄芪、茯苓的共同靶点数分别为53个、24个和33个，甘草与黄芪、茯苓的共同靶点数分别为17个和23个，黄芪与茯苓的共同靶点为24个，而全部4味中药的共同靶点为13个。

2 结果

2.1.2 肝癌常用的治则治法 文献中扶正固本和驱邪抗癌这两种治则表述分别为48种和43种，两者频次均为151次。其中扶正固本法排名前5位的是健脾益气法、疏肝健脾法、疏肝理气法、疏肝解郁法和益气养阴法，其出现频率共为21.4%；而驱邪抗癌法中排名前5位的是活血化瘀法、清热解毒法、解毒散结法、软坚散结法和清肝利胆解毒法，出现频率共为25.2%。具体见表2。

2.1.1 肝癌的证型分布 共计数得到125个中医证型，出现209频次，其中复合证型出现频率前5位的依次是肝郁脾虚证、气滞血瘀证、湿热瘀毒证、肝肾阴虚证、痰湿血瘀证，共出现频率约为55.5%；而单证排名前5的是脾虚证、血瘀证、湿热证、阴虚证和热毒证，出现频率约为19.5%。提示在肝癌证型中，复合证型远多于单证。见表1。

2.1 肝癌辨证论治研究 肝癌的辨证论治研究中，共纳入文献66篇，相关分析归纳结果如下。

2.1.3 肝癌常用的治疗方剂 文献中共出现115首方剂，总频次为249次。使用频次较高的(频次≥5)有疏肝解郁的柴胡疏肝散、逍遥散，健脾益气的四君子汤、六君子汤，清热利湿的茵陈蒿汤，滋阴疏肝的一贯煎，活血化瘀的血府逐瘀汤等，而小柴胡汤和四逆散在临床上分别常用于治疗肝癌患者的黄疸和疼痛，使用频次也比较高。具体见表3。

改革开放以来，国家教育部门针对学生的运动技能评价标准及要求多次发布重要文件，力求在政策上引领教师认真教学，学生努力学习。[1]从2007年到2016年，国家连续发布了四个政策性文件，文件中明确提到了让学生掌握一至两项运动技能，这说明了青少年技能掌握与其健康成长效益之间关系密切，同时也表明“技能掌握”目标的艰难。体育界知名学者毛振明教授曾撰文指出：学生熟练掌握一项以上体育运动技能已经是“百年困境”[2]。

1.1.1 文献检索 选择中国知网中的“学术期刊”、“博硕”两个数据库内文献分类目录下“医药卫生科技”中的“中医学”、“中药学”和“中西医结合”数据库，以主题为“肝癌”并含“临床”为检索词检索2010-01-01至今的相关文献。

1.1.2 文献排除和纳入标准 对以上检索所得文献进行筛选，首先排除治疗措施为针刺、艾灸、单体、丸散等非汤剂复方者，并去重同一医生相似临床治疗经验的文献。将临床采用病例数量较多且有对照组，诊断、纳入及排除标准清晰，证型、治则治法划分简明，方药加减明确的文献，以及名医治验方和医案报道者纳入本文分析。

2.2.1 治疗肝癌常用6种中药的预测靶点及其与肝癌基因的交集 人类疾病数据库MalaCards中记录的肝细胞癌基因为778个。BATMAN-TCM检索到肝癌常用6种中药(表4中频次≥50)——茯苓、白术、甘草、柴胡、黄芪和白芍的化合物数量/预测靶点数分别是54/503个、26/56个、172/685个、127/1 088个、70/415个和54/148个，与肝癌基因交集的靶点数分别为45个、15个、71个、97个、47个和27个。其中柴胡和甘草所含的化合物数、预测靶点数和与肝癌基因交集数均较多。具体见表5。

1.2.4 4味中药与肝癌基因交集的共同靶点间的相互作用 使用STRING 11.0(https://string-db.org/)分析4味中药与肝癌相关基因交集的共同靶点间的相互作用，形成作用网络图，并简单分析这些共同靶点的作用。

2.2.3 4味中药与肝癌基因交集的共同靶点间的相互作用 STRING分析发现，4味中药共同交集于肝癌基因的这13个靶点间存在相互作用网络关系(图1B)，这些药物共同的靶点，不仅数量较多，且其功能并不单一，包括肿瘤坏死因子(TNF)、白介素1B(IL1B)等细胞因子，雄激素受体(AR)、雌激素受体(ESR1)、视黄酸受体(RXRA)和胆酸受体亚型4(NR1H4)等受体，锌指蛋白SNAI1和SNAI2(SNAI1/2)、缺氧诱导因子1A(HIF1A)、核因子κBp105亚基(NFKB1)、凋亡调整器BAX(BAX)、蛋白激酶Cβ型(PRKCB)和Wnt家族成员4(WNT4)等转录因子。

综上所述，急性心肌梗死PCI手术后合并焦虑情绪的患者通过应用感恩拓延-建构理论疗法，能够明显改善焦虑情绪和幸福感，具有一定的临床参考价值。

3 讨论

3.1 肝癌证型名称众多，有待标准化的界定 中医认为，肝癌属于“积聚”“臌胀”“胁痛”等范畴，其发病多与情志失调、饮食不节、邪毒内侵等有关。一般认为，肝癌早期以实证为主，中期之后，多因实致虚，虚实夹杂，特别到晚期，邪实盛，正气极虚。从统计结果来看，66篇文献中出现了125个证型，其中排名前5的复合证型出现频率占到总频次的55.5%，加上排名前5单证19.5%的频率，共占到75%，这也意味着另115个证型所占比例仅为25%。这种情况的发生可能有以下两个原因：一是肝癌病情非常复杂，早、中、晚期证候差异较大，而已发表的文献中，多以中晚期较多，以虚实夹杂者居多，而早期或终末期文献较少，能统计到的此阶段的证候也就比较零散；另一方面是在相似证型的表述中，存在不统一的现象，如“湿热瘀毒证”与“湿热聚毒证”等，提示临床在对肝癌进行辨证时，证型表述并无统一的界定标准，这对中医医疗服务标准化水平和管理效率，以及中医诊疗信息的有效互联互通是不利的。鉴于此，国家中医药局组织修订了《中医病证分类与代码》，并于2021年1月1日开始实施，希望通过标准的实施，在未来肝癌的证治中，能使证型的界定更加明确和清晰。

3.2 肝癌方剂和药物的选择以继承为主，创新不足 统计结果显示，扶正固本法和驱邪抗癌法出现的频次一致，这与扶正与驱邪应贯穿于肝癌治疗始终的观点是一致的。而常用的中药方剂仍是柴胡疏肝散、逍遥散、四君子汤、血府逐瘀汤等这样的经典名方，相应的中药则有柴胡、茯苓、白术、当归、黄芪、甘草等，这一方面体现了现代中医很好地继承了古典中医的精华，同时也暴露出中医治疗肝癌中，在中药的选择、新组方剂方面的创新性不足。即使个别名老中医临床用药时在经典名方上有所加减，甚至重组药方，但大多是基于其长期临床实践的结果，未有明确的药理依据，使用范围也非常有限。

3.3 网络药理学可作为选择肝癌治疗中药及探索其作用机制的有力工具 近年，随着各种高新技术的发展，高效、准确、快速地识别不同中药化合物，并分析和比对其可能的作用靶点成为可能。若能据此筛选得到可通过不同靶点治疗某一疾病的中药，结合其药性和归经信息，则可针对不同证候，重组出既有明确多靶点协同作用特点，又具有方剂配伍理论的新药方，将大大提高中医药治疗特定疾病的疗效。本文重点关注的柴胡、甘草、黄芪和茯苓4味中药，其抗肝癌的作用及其机制均已有较多报道

，关于甘草、柴胡抗肝癌的网络药理学分析也有涉及

，提示学术界已逐渐使用网络药理学方法来开展中药抗肝癌的系统研究，但仍有较大的提升空间。本文利用网络药理学分析，发现治疗肝癌的不同药物不仅各自具有独特的靶点，且不同组合还存在共同的作用靶点。如柴胡和甘草各自所含的化合物种类及与肝癌基因的交集数均较多，两者与肝癌交集的基因中有53个是一致的，位居两两组合与肝癌基因交集基因数之最，提示柴胡和甘草可能是比较好的治疗肝癌的药对，二者配伍一方面可以从纵向加强两者对共同作用靶点的作用，又可以从横向协同发挥各自其他靶点的作用，有效发挥药物配伍的作用。基于这个思路，未来我们可以先采用基因芯片的方法，检测并分析肝癌患者差异表达的基因，然后选择具有靶向这些基因的中药进行组合配伍，以实现对肝癌患者特异性的靶向治疗。当然，前提是需要大通量的筛选和鉴定，将这些所谓的预测靶点变成真实的靶点。这些问题得到解决，将可更好的指导临床用药，并开发出作用显著、靶点多且清晰明确，符合国际标准化的中药新药。本文限于篇幅，未完全深挖每个中药作用靶点的具体作用，在此仅起抛砖引玉的作用，可让我们认识到网络药理学可作为选择肝癌治疗中药及探索其作用机制的有力工具，在相关研究中，应该充分利用它。

综上，虽然近年中医辨证论治肝癌取得了较好的成效，但对证型的界定仍缺乏标准，治疗上以继承为主，创新不够。本文通过采用网络药理学方法分析肝癌常用中药治疗肝癌可能的作用靶点，为选择肝癌治疗中药或组合新方剂提供了理论依据，同时，也为治疗肝癌中药新药的标准化、现代化研究和开发提供了较好的思路。

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