手术和非手术治疗急性髌骨脱位的Meta分析*

张券，桂钱欢，何俊，苏小桃，卢政好，吴志良，刘静男

（1.南华大学附属第二医院 心内科，湖南 衡阳 421001；2.南华大学附属南华医院 骨科，湖南 衡阳 421000）

急性髌骨脱位是常见的膝关节损伤，也是引起创伤性关节积血最常见的原因，容易导致膝关节疼痛、关节炎等，特别是儿童和青少年［1-2］。传统上急性髌骨脱位如果没有大的软骨损伤，主要以石膏或夹板固定及物理治疗等非手术治疗为主［3-5］，但据报道非手术治疗后再脱位率高达22.7%～40%［6-7］，随着解剖学和生物力学的进一步研究，手术治疗受到了更多的外科医师青睐［8］。一些骨科医生主张在初次脱位发生后立即手术治疗，XIAO 等［9］前瞻性对照研究表明手术组在再脱位复发率及Kujala 评分均优于非手术组认为手术是更好的选择。LEE 等［10］最近的一项相关研究指出，手术治疗适用于急性和复发性髌骨脱位，可以改善膝关节功能［11］，更重要的是，患者手术治疗后复发率往往较低［12］。但NIKKU 等［13］则通过随机对照试验发现与保守治疗相比，长期随访表明手术并没有给患者带来更好的主观感受，且手术存在严重并发症风险，因此他们不推荐首次髌骨脱位后的常规手术治疗。SILLANPÄÄ等［14］通过长达7 年随访发现与非手术治疗相比发现手术治疗并没有改善髌骨的稳定性，也没有降低再脱位的发生率。一些研究人员［15］则提出，正常或轻度异常的髌骨关节可以非手术治疗，而手术治疗则适合于解剖异常的髌骨脱位。因此目前关于急性髌骨脱位治疗方式仍存在争议。所以本研究采用Cochrane Meta 分析的方法，对关于手术与非手术治疗急性髌骨脱位的随机对照试验研究进行检索，并进行疗效评价，以期为临床治疗提供循证学证据，本研究的另一个目的是找出文献中产生不同结果的原因。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①急性髌骨脱位手术治疗和非手术治疗临床随机对照试验；②手术治疗包括内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament,MPFL）修复或重建术、外侧松解、内侧紧缩等手术，非手术治疗包括支具或石膏固定、手法复位、物理治疗等；③初次髌骨脱位患者，不限年龄及性别；④结局指标包括：髌骨再脱位率、半脱位率、再手术率、Kujala 评分、患者满意度。

1.1.2 排除标准 ①非随机对照研究；②既往有膝关节病变及手术史；③严重解剖畸形或严重神经肌肉或先天性疾病患者。

1.2 检索策略

两名研究者应用计算机检索Cochrane Library，MEDLINE,PubMed,Ovid,EMBASE,万方，CNKI 等数据库，检索时间从建库至2019 年12 月，同时查阅所有纳入文献所引用的参考文献，选出有关随机对照试验文献。

1.3 质量评价及数据提取

由两名研究者分别独立筛选出符合纳入标准的随机对照试验，交叉核对，存在分歧时通过讨论或征求第三位研究者意见。采用改良的Jadad 评分量表对以下方面进行评价：①随机方法的产生；②分配方法的隐藏；③盲法情况；④撤出与退出的描述。按研究的实际情况进行评分，得出总分，1～3 分视为低质量，4～7 分视为高质量。

1.4 统计学方法

采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3 软件进行Meta 分析。异质性进行检验，若P≥0.1,I2≤50%，表明纳入研究具有同质性采用固定效应模型分析；若P＜0.1,I2＞50%，表明纳入研究具有异质性，尽可能找出异质性来源，采用随机效应模式。对二分类变量选用相对危险度（relative risk,RR）表示，对连续性变量选择加权均数差（weighted mean difference,WMD）、两者均以95% 可信区间（confidence interval,CI）表示。

2 结果

2.1 检索结果及质量分析

详细的检索步骤见图1，最终纳入文献11 篇随机对照试验研究［11-14,16-22］，均为英文文献，其中Nikku 1997 和Nikku 2005 经阅读全文后为同一研究不同随访时间结果，故Nikku 1997 只提取数据做短期随访亚组分析。所有文献共569 例患者，手术组303 例，非手术组266 例。根据改良的Jadad 评分量表评价，4 分研究2 个，5 分研究3个，6 分研究6 个。纳入文献特征及Jadad 结果，见表1。

表1 纳入Meta 分析11 篇随机对照试验研究的基本信息

图1 文献筛选流程图

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 脱位复发率 共11 文献报道了急性髌骨脱位治疗后的复发情况，包括569 例患者。手术组303 例，非手术组266 例。由于随访时间不同，分为短期随访（＜3 年）和长期随访（3～6 年）2 个亚组进行分析。结果显示：各亚组及亚组间无异质性（I2=0%,P=0.50；I2=29%,P=0.22；I2=31%,P=0.13），采用固定效应模型分析。急性髌骨脱位经手术和非手术两种治疗后，脱位复发率在短期随访组（=0.38,95%CI：0.24～0.59,P＜0.0001），长期随访组（=0.66,95%CI：0.49～0.9,P=0.009），亚组合并后（=0.53,95%CI：0.41～0.9,P＜0.0001），结果显示髌骨脱位复发率手术组均优于非手术组，差异有统计学意义，见图2。

图2 手术和非手术治疗后髌骨脱位复发率meta 分析

2.2.2 半脱位复发 共5 篇文献报道了急性髌骨治疗后半脱位复发情况，共298 例患者，手术组160 例，非手术组138 例。随访时间均大于3 年，各研究之间有异质性（I2=56%,P=0.06），采用随机效应模型分析。结果显示两组之间差异无统计学意义（=0.38,95%CI：0.13～1.08,P=0.07），见图3。

图3 手术和非手术治疗后髌骨半脱位的meta 分析

2.2.3 再手术率 共5 篇文献报道了急性髌骨治疗后再手术情况，共344 例患者，手术组181 例，非手术组163 例。各研究之间有异质性（I2=64%，P=0.03），采用随机效应模型分析。结果显示两组之间差异无统计学意义（=0.6,95%CI：0.23～1.57,P=0.3），见图4。

图4 手术和非手术治疗后再手术率meta 分析结果

2.2.4 Kujala 评分 共9 篇文献报道了急性髌骨治疗后Kujala 评分情况，530 例患者，手术组282例，非手术组248 例。由于随访时间不同，分为短期随访（＜3 年）和长期随访（＞3 年）2 个亚组进行分析。结果显示：各亚组及亚组间有异质性（I2=93%,P＜0.0 001；I2=84%,P＜0.0 001；I2=90%,P＜0.0 001），采用随机效应模型分析。急性髌骨脱位经手术和非手术两种治疗后，Kujala 评分在短期随访组（=7.66,95%CI：-6.32～21.64,P=0.28），差异无统计学意义，在长期随访组（=7.63,95%CI：1.20～14.06,P=0.009）和亚组合并后（=7.57,95%CI：1.38～13.75,P=0.02），差异有统计学意义，见图5。

图5 手术和非手术治疗后Kujala 评分meta 分析结果

2.2.5 满意度 共6 篇文献报道了急性髌骨治疗后优秀或良好的满意度结果，342 例患者，手术组185 例，非手术组157 例。各研究之间有异质性（I2=77%,P=0.0006），采用随机效应模型分析。结果显示两组之间差异无统计学意义（=1.18,95%CI：0.84～1.65,P=0.35），见图6。

图6 手术和非手术治疗后患者满意度meta 分析结果

3 讨论

髌骨脱位占所有膝关节损伤的2%～3%［23］，通常发生在运动活跃的青少年和青年人中。如果没有骨软骨损伤，则可保守治疗，如果伴有损伤，通常需要手术治疗。目前对初次髌骨脱位保守治疗和手术治疗的观点是经验性的，而不是循证的。到目前为止，只有11 个前瞻性随机试验比较首次髌骨脱位后的手术治疗和非手术治疗，且结果存在不一致。本研究遵循Cochrane meta 分析方法，建立了明确的文献筛选的纳入和排除标准。采用改良Jadad 评分评价文献质量，本研究中2 个研究评分4 分，3 个研究评分5 分，6 个研究评分6分，均属于高质量文献。在这项研究中，病人总数高于过去3 年发表的其他髌骨脱位手术和非手术治疗的meta 分析文章，这些因素都保证了研究结果的可靠性。

本次Meta 分析结果显示和非手术治疗髌骨脱位相比，手术治疗在再脱位及Kujala 评分长期随访结果优于非手术治疗，但在半脱位、再手术率及患者满意度方面无明显差异。

治疗后髌骨再发脱位，是骨科医生最为关心的问题之一，也是影响患者关节功能的主要指标之一，本文中手术治疗组髌骨再脱位风险较非手术组明显降低，与之前Meta 分析［24-26］结果一致。这可能与手术治疗可以修复或重建MPFL，恢复髌股关节的稳定性相关［27］。MPFL 是一个连接股骨髁和髌骨的动态结构，它是一条薄的支持带组织，是维持髌骨稳定的主要结构［28］，当发生髌骨脱位时通常会造成MPFL 的损伤［29-30］，生物力学研究同样表明MPFL 重建可以最大限度地恢复髌股关节生物力学功能［31］。CALAPODOPULOS 等［32］采用MPFL 重建术对22 例伴有髌股韧带解剖异常的脱位患者进行了前瞻性研究，其术后随访发现患者无明显疼痛，膝关节活动良好。然而和手术治疗相比，非手术治疗方法有限，通常以石膏或支具固定制动和物理治疗为主，而固定制动的时间是较短的，因为需要避免肌肉萎缩、膝关节僵硬，通常为3～4 周，这远没有达到韧带的修复时间，残余损伤的松弛韧带功能提高了髌骨再发脱位的风险。

本文纳入的11 项RCT 文献中其中3 篇文献［11,19-20］主张急性髌骨脱位后首选手术治疗，但其中4 篇文献［13,16-18］提出手术并不能降低髌骨再脱位风险，建议非手术治疗为主，其中4 篇文献［12,14,21-22］则指出两种治疗方式均可获得良好的满意度和主观膝关节功能，因此两种方式都是可行的。

在NIKKU 等［13］的研究中，手术组进行了各种不同的手术，10%的患者采用单纯侧方松解术，在另外81% 的患者中采用内侧修复或紧缩；PALMU 等［17］将74 例16 岁以下儿童和青少年髌骨脱位随机分为保守组和手术组，手术组选择外侧松解；CHRISTIANSEN 等［18］手术组均采用MPFL 修复，根据他们的随访结果发现手术治疗并不能降低髌骨再脱位风险；然而BITAR、JI、CAMANHO 等［11,19-20］则手术组均采用MPFL 重建结果发现，手术组对比非手术组可明显降低髌骨再脱位风险。两者结果不一，故其主张的治疗方式相左，笔者考虑这可能与单个研究样本量少的原因之外，手术方式可能存在一定影响。根据文献，外侧松解联合内侧修复手术的作用目前尚不清楚，但生物力学研究证实［33］，外侧支持带可以提高10%的髌骨关节稳定性。有学者［34-35］认为外侧松解不但不能改善临床疗效，甚至还会导致髌骨不稳定和疼痛。PALMU 等［17］的研究表明其术后髌骨脱位复发率高达67%，为目前本文纳入文献中复发率最高，这可能与其只行了侧方松解有关，这点也得到了作者自己的承认。

据现有文献表明MPFL 重建术可能比其他手术方法有更好的效果［13］。有学者［36-37］认为MPFL重建相比单纯修复、内侧支持带紧缩、外侧支持带松解术后脱位复发率更低，功能恢复效果更好。JI 等［11］将MPFL 进一步细分为重叠区和非重叠区损伤，他们认为在MPFL 的非重叠区损伤，自然愈合留下的疤痕强度太弱，无法有效发挥MPFL的功能，因此需要进行解剖重建以恢复MPFL 的正常功能。他们对62 例急性髌骨脱位合并非重叠区MPFL 损伤的患者随机分为手术组和非手术组，结果发现MPFL 非重叠区的损伤手术治疗可以提高患者主观评分。KANG 等［30］在重叠区损伤和非重叠区损伤的比较中显示，非手术治疗患者中MPFL 重叠区损伤患者的髌骨不稳定率和主观功能要好与非重叠区损伤患者。因此不同的受伤机制和手术方式也可能造成不一样的预后。

本研究中，手术组的Kujala 评分在短期随访组差异无统计学意义，但长期随访组和总体高于非手术组。BRANDON 等［24］和WANG 等［25］Meta分析发现两种治疗方式在Kujala 评分方面没有差异，AMRE 等［26］研究显示手术组Kujala 评分明显高于非手术组，这与本研究结果不完全一致，这可能与纳入文献数量较少及随访时间有关，其中AMRE 等［26］和BRANDON 等［24］中纳入文献均只有4 篇，在此，我们根据最新研究以及之前发表的数据，并根据随访时间长短重新评估了治疗后Kujala 评分。但发现Kujala 评分具有很强的异质性，经逐个文献剔除后发现结论并没有改变，提示手术组Kujala 评分高于非手术组的结论是可靠的。其异质性来源可能与研究文献中存在不同的手术和非手术治疗方式相关。

本文Meta 分析结果显示在半脱位、再手术率及患者满意度方面疗效相似，这与WANG等［25］Meta 分析结果一致，REGALADO 等［12］发现手术虽可以降低复发率，但两种治疗方式都可以获得良好的患者满意度，因此两种方法都是可行的。SILLANPÄÄ 等［14］表明手术和非手术治疗髌骨脱位均可取得良好的功能恢复，手术并没有长期主观益处，因此他们建议对于对髌骨稳定性要求较高的患者可以行手术治疗。介于手术可能会带来严重并发症，有学者［13］建议需根据患者关节损伤情况、解剖是否异常及生活要求，充分告知相关风险，选择合适的治疗方案。

本文存在一定局限性，纳入的所有文献虽都是随机对照研究，但只有JI 等［11］完整描述了盲法的具体实施，故存在一定偏移可能。本文纳入的患者均未按性别、体重、髌骨解剖异常等这些被报道［38］对术后脱位复发有影响的因素进行更细致的研究。因此有必要更多、更细致的高质量临床随机对照研究分析手术和非手术治疗髌骨脱位的差异。

综上所述手术治疗可以降低髌骨再脱位风险并获得更高的Kujala 评分，但在半脱位率、再手术率及患者满意度方面疗效相似。