综合干预在早期食管癌内镜黏膜下剥离术患者中的应用效果

米亚玲，王红玉，赵运芳

平煤神马医疗集团总医院内镜中心，河南 平顶山 467000

食管癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，在中国具有较高的发病率[1-2]。随着中国内镜技术的不断发展与完善，内镜窄带成像（narrow band imaging，NBI）技术、放大内镜（magnifying endoscopy，ME）技术、色素内镜技术等在食管癌的临床诊断和治疗中发挥重要作用，有效提高了食管癌的早期检出率[3-4]。研究表明，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）能够一次性切除早期食管癌组织，患者术后复发率较低[5]。ESD 能够将直径﹥2 cm 的肿瘤病灶完整剥离，且不需改变消化道生理结构，具有操作时间短、术后并发症少、术后易恢复等优势。早期食管癌患者经ESD治疗后，5 年生存率可达90%[6]。在中国，临床已将ESD 作为早期食管癌的首选术式[7]。经ESD 治疗的早期食管癌患者的术后恢复与其心理状态、营养状态、免疫功能等密切相关，而心理状态又是术后相关治疗、功能恢复、营养状态改善的重要基础。因此，早期食管癌患者维持理想的心理状态对于确保ESD 的治疗效果及促进患者术后恢复具有重要意义。平煤神马医疗集团总医院通过循证医学及临床经验总结等方式制订出一套综合干预措施，本研究分析综合干预在早期食管癌ESD 患者中的应用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月至2020 年12 月于平煤神马医疗集团总医院接受ESD 治疗的104 例早期食管癌患者。诊断标准：符合《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见（2014 年，北京）》[8]中早期食管癌的诊断标准。纳入标准：①符合上述诊断标准，病变局限于黏膜层与黏膜下层；②符合ESD 治疗指征与要求，接受ESD 治疗；③经活检及医学影像学检查确诊为早期食管癌。排除标准：①出现局部或远处转移；②合并其他恶性肿瘤；③合并消化系统其他严重疾病；④合并消化系统先天解剖结构异常；⑤具有手术及麻醉禁忌证；⑥合并急性上呼吸道感染；⑦凝血功能、免疫功能异常；⑧意识不清、认知功能障碍、精神疾病、家族精神病史、心理症状或疾病。采用随机数字表法将患者分为对照组和研究组，每组52 例。对照组中，男29 例，女23 例；年龄34～78 岁，平均（58.62±8.96）岁；肿瘤最大直径0.6～2.7 cm，平均（1.26±0.65）cm；病灶位置：食管上段23 例，食管中段17 例，食管下段12例。研究组中，男28 例，女24 例；年龄33～79 岁，平均（58.71±9.03）岁；肿瘤最大直径0.7～2.9 cm，平均（1.28±0.67）cm；病灶位置：食管上段21 例，食管中段18 例，食管下段13 例。两组患者的性别、年龄、肿瘤最大直径、病灶位置比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组患者给予常规围手术期干预，包括：完善各项术前检查，相关病史、治疗史、个体情况调查，讲解手术与疾病知识；说明术前注意事项，术前常规肠道准备，术中保温、输液管理、留置管道管理、常规饮食指导、术后下床活动指导等。

研究组患者给予综合干预，具体措施：①健康宣教。由内镜中心全体工作人员、治疗医师、心理医师、精神科医师、院办医患纠纷专员及法律顾问组成干预小组。由干预小组实施各项干预措施，向患者及家属详细讲解疾病知识与手术的先进性，说明患者需配合的内容与具体方法，必要时给予示范。②心理干预。倾听患者疑问，以患者可理解的语言给予专业、规范的回答，不作夸大、虚假承诺。采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[9]评估患者的心理状态。根据评估结果给予分级干预：对于SAS 评分﹤50 分和（或）SDS评分﹤53 分的患者给予鼓励，嘱患者保持良好的心理状态；对于SAS 评分为50～59 分和（或）SDS 评分为53～62 分的患者，通过游戏、音乐、阅读、视频等方式改善患者负性情绪，尽量帮助患者解除心理症状形成的主要原因；对于SAS 评分为60～69 分和（或）SDS 评分为63～72 分的患者，给予正念认知治疗，帮助患者寻找心理支撑点，以真实的良好预后病例鼓励患者积极面对疾病、树立与疾病斗争的信心；对于SAS 评分≥70 分和（或）SDS 评分≥73分的患者，联合精神科医师给予药物干预及相关治疗。③术前准备。术前1 晚不进行常规灌肠，术前12 h 给予500 ml 肠内营养液，术日清晨不留置胃管，术前2 h 给予200 ml 肠内营养液口服；术中常规保温的基础上，输入液体均温热至37 ℃左右，冲洗用生理盐水加热至45 ℃；根据患者的习惯与舒适感妥善固定留置的胃管、肠道营养管，帮助患者采取舒适体位，说明管道的保护方法。④术后补液干预。依据患者的具体情况与血流动力学平衡状态控制补液量，不进行强制性补注。⑤饮食干预。术后6 h 经肠道营养管补充肠道营养液20 ml/h，之后视患者情况调整营养剂补充量，术后第1 天补充营养液总量不超过1000 ml，拔除胃管后，根据患者的爱好及营养支持需要，给予流质食物，随后给予半流质食物，根据患者的恢复情况逐渐过渡至正常饮食。⑥下床活动干预。患者清醒后，指导患者开展床上活动，术后24 h 开始床旁活动，然后视患者恢复情况与个人爱好逐渐开展床下活动。⑦危险干预。术后根据患者病情、术中情况等评估患者的危险等级，将有高危症状的患者安排至距离医师办公室较近的床位，术后给予重点症状、体征观察和监测。⑧术后心理干预。术后对患者进行心理状态复评，并进行针对性的心理干预。

1.3 观察指标

①比较两组患者的术中指标，包括手术时间和术中出血量。②比较两组患者的术后恢复指标，包括排气恢复时间、引流管留置时间、首次下床活动时间、住院时间。③比较两组患者的术后并发症发生情况，包括腹痛腹胀、呕血、黑便便血、感染。④比较干预前后两组患者的心理状态，包括SAS、SDS评分，评分越高表明焦虑、抑郁情绪越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P﹤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中指标的比较

研究组患者的手术时间为（49.09±1.17）min，与对照组患者的（49.31±1.26）min 比较，差异无统计学意义（t=0.923，P=0.358）。研究组患者的术中出血量为（30.98±4.96）ml，与对照组患者的（31.26±5.43）ml 比较，差异无统计学意义（t=0.275，P=0.784）。

2.2 术后恢复指标的比较

研究组患者术后排气恢复时间、引流管留置时间、首次下床活动时间、住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表1）

2.3 术后并发症发生情况的比较

研究组患者的术后并发症总发生率为3.85%（2/52），低于对照组患者的15.38%（8/52），差异有统计学意义（χ2=3.983，P=0.046）。（表2）

表2 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

2.4 心理状态的比较

干预前，两组患者的SAS、SDS 评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，两组患者的SAS、SDS 评分均较本组干预前降低，研究组患者的SAS、SDS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者SAS、SDS 评分的比较

3 讨论

ESD 是近年来发展形成的一种新型内镜微创术式[10]。近年来ESD 在消化系统恶性肿瘤的治疗中广泛应用[11-12]。采用ESD 治疗早期食管癌能够彻底清除病灶，通过内镜技术可对病灶及周围组织进行放大显像，从而提高手术清除的精准度，术后复发率较低[13-15]。ESD 无需打开腔体，对患者的创伤小，术中出血量少，无需暴露腔体内部组织与器官，从而减少了对内腔器官组织的损伤，患者术后易恢复[16-17]。

经ESD 治疗的早期食管癌患者的心理状态对术后恢复、免疫功能、营养状态均具有重要影响。平煤神马医疗集团总医院依据循证医学及临床经验总结等方法制订出一套综合干预措施，其中详细的健康宣教能够提高患者与家属对于疾病的正确认知，从而为后续心理干预奠定必要基础；分级心理干预可有效改善患者的心理状态，同时还可提高心理干预的效率，患者更易于接受；采用快速康复理论的围手术期干预，能够有效加快患者术后康复进程，为改善患者预后提供良好保障；术后再次进行心理评估并给予心理干预是一项十分必要的干预措施，早期食管癌患者术后可出现不同程度的消化系统问题与进食功能障碍，加之谈癌色变的心理压力与怀疑手术情况是否正常，患者易发生术后心理问题。因此积极面对患者术后心理波动是ESD 治疗后不可忽视的重要环节。

本研究结果表明，研究组患者术后排气恢复时间、引流管留置时间、首次下床活动时间、住院时间均明显短于对照组（P﹤0.01），提示综合干预能够促进早期食管癌ESD 患者的术后恢复，加快患者术后康复进程。研究组患者的术后并发症总发生率为3.85%，低于对照组患者的15.38%，差异有统计学意义（P﹤0.05），提示综合干预能够提高早期食管癌ESD 患者的安全性。干预前，两组患者的心理状态处于同一基线水平；干预后，研究组患者 的SAS、SDS 评 分 均 明 显 低 于 对 照 组（P ﹤0.01）。提示综合干预能够有效改善早期食管癌ESD 患者的心理状态。程会芳等[18]研究认为，结构式心理干预能够有效改善食管癌患者的术后心理状态，对于提高患者术后生活能力具有积极作用，与本研究结果相符。上述研究结果表明综合干预措施效果理想，可于早期食管癌的临床治疗中推广应用，但应注意综合干预小组成员的相关知识培训，调整工作内容，充实人力资源。

综上所述，综合干预能够改善早期食管癌ESD患者的心理状态，帮助患者以积极、良好的心理状态面对手术治疗与术后康复，提高手术安全性及患者的自我管理能力，促进患者术后恢复。