胸腔镜肺段切除术在早期肺癌中的应用效果

周国华 潘兴喜 姚维深 谢敬廉 高子琨 吴晓波

1.华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院）心胸外科，广东佛山 528200；2.华南理工大学附属第六医院（佛山市南海区人民医院）肿瘤内科，广东佛山 528200

肺癌发病率及病死率已位居所有恶性肿瘤的首位，非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）作为肺癌常见的组织学类型，NSCLC 发生率为80%～85%。针对早期NSCLC 患者，手术切除肿瘤可达到肿瘤学根治的效果，临床上可供选择的手术方式较多，其中电视胸腔镜外科手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）凭借微创及并发症少等优点，已成为临床上使用最为广泛的手术方式。在NSCLC的微创手术治疗领域，以VATS 肺叶切除术、肺段切除术及肺楔形切除术为主，但肺楔形切除术后复发率高，患者预后不够理想，临床应用具有一定局限性。VATS 肺叶切除术、肺段切除术治疗早期NSCLC 均能够达到切除肿瘤的效果，但目前针对采取何种手术方式治疗NSCLC 以获得更为理想的成效尚无确切定论。鉴于此，本研究将探讨VATS 肺段切除术在早期肺癌中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年11月至2021年10月华南理工大学附属第六医院收治的60 例早期NSCLC 患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为肺叶组（30 例）与肺段组（30 例）。肺叶组中，男17 例，女13例；年龄47～79 岁，平均（59.28±3.24）岁；病灶直径0.8～2 cm，平均（1.50±0.21）cm。肺段组中，男19 例，女11例；年龄48～77 岁，平均（58.97±3.20）岁；病灶直径0.6～2 cm，平均（1.47±0.23）cm。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（2017007），患者均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①术前肺功能正常；②NSCLC 患者均经病理检查确诊，肿瘤-淋巴结-转移（tumor-node-metastasis，TNM）分期为Ⅰ期；③能够耐受手术治疗。排除标准：①合并肺部感染或气胸患者；②精神行为异常，依从性较差；③手术前接受过放化疗或其他治疗；④合并免疫系统疾病；⑤严重肝、肾、心功能障碍。

1.2 方法

肺叶组采用VATS 肺叶切除术治疗，患者取健侧卧位90°，采用全麻，采用三孔法操作，取1.5 cm 切口于腋中线第7 肋间，并作为观察孔，分别取2 cm 切口于腋前线第4 肋间、腋后线第9 肋间，并作为操作孔，充分探查，对病灶位置、是否侵及脏层胸膜等进行观察，对病灶所在肺叶动静脉进行游离，暴露后进行离断处理，游离并暴露肺叶支气管，随后将其离断，将病灶所在肺叶切除并送检，进行系统性淋巴结清扫，止血后，放置引流管，关闭胸腔。肺段组采用VATS 肺段切除术治疗，体位选取、麻醉方法及三孔法操作同肺叶组，对病灶位置明确后，对病灶所在肺段进行游离，将肺段动静脉、支气管进行暴露，相应肺段动静脉及支气管离断后，采用肺膨胀-萎陷法对切除肺段进行确定，明确段间裂并处理切除段间裂，保障切缘距肿瘤＞2 cm，将病变所处肺段、叶间及段间淋巴结送检，针对结果呈阴性患者，常规行系统性淋巴结清扫，针对结果呈阳性患者，行肺叶切除术处理，止血后，放置引流管，关闭胸腔。

1.3 观察指标及评价标准

①统计两组患者术中出血量、 手术及住院时间、淋巴结清扫数目。②肺功能：采用肺功能检查仪测定第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC），2 次测定时间分别为术前、术后30 d。③统计两组患者并发症（乳糜漏、肺漏气、肺部感染）发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标的比较

肺段组的住院时间短于肺叶组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

2.2 两组患者手术前后肺功能的比较

术前两组患者的FEV、FVC 比较，差异有统计学意义（P＞0.05）；术后肺段组的FEV、FVC 高于肺叶组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后两组患者的FEV、FVC 均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后肺功能的比较（L，±s）

2.3 两组患者并发症发生情况的比较

肺段组的并发症总发生率低于肺叶组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

3 讨论

早期筛查与诊断为提高NSCLC 患者治愈率的重要手段，有利于改善患者预后。近年来随着人们健康意识的提高及影像学检查技术的进步，大量无症状早期NSCLC 患者被检出，患者能够进行早期治疗。手术为治疗早期NSCLC 的优选方法，能够达到治愈的效果，既往以开胸手术为主，但该术式切口较长，会对胸廓的骨性结构造成破坏，影响正常胸廓运动，创伤大，并发症多，对患者术后恢复影响较大。

近年来为了适应人们对美观及健康的需求，胸腔镜辅助微创手术在早期NSCLC 患者中不断开展，VATS 具有创伤小、并发症少、疼痛轻等优点，对患者生活质量影响小。VATS 肺叶切除术为治疗早期NSCLC 的标准手术方式，能够保障足够的手术切除范围，但肺叶切除术切除范围较大，切除的肺组织较多，对患者术后肺功能影响较大。近年来有研究指出，在保证肿瘤学原则的前提下，尽可能对患者正常肺组织进行保留，对患者术后恢复具有重要影响，更加符合微创理念。2004年，Shiraishi 等首次完成VATS 肺段切除术，保留更多正常肺部组织，患者术后恢复良好。本研究结果显示，肺段组的住院时间短于肺叶组，术后肺段组的FEV、FVC 高于肺叶组，肺段组的并发症总发生率低于肺叶组，差异有统计学意义（P＜0.05）；肺段组与肺叶组的术中出血量、淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。李田等研究中探讨单孔VATS 肺段切除术治疗早期NSCLC 的临床效果，其研究结论得出，针对早期NSCLC 患者，单孔VATS 肺段切除术疗效与单孔VATS 肺叶切除术相当甚至更优，且单孔VATS 肺段切除术对患者肺功能影响更小，患者恢复更快，与本研究结果较为相似，提示VATS 肺段切除术与肺叶切除术治疗早期NSCLC 效果相当，但与VATS 肺叶切除术比较，VATS肺段切除术并发症少，且对患者肺功能影响小，患者术后恢复更快，可作为治疗早期NSCLC 一种较为安全、有效的术式。分析原因可能为VATS 肺段切除术中对病灶组织、正常肺部组织进行了明确划分，有利于将正常肺组织保留，仅切除少量正常肺组织，减轻对肺功能的损伤，可减轻手术创伤，减轻对患者生理功能的干扰，肺复张速度快，可减少并发症的发生，加快患者恢复。与肺叶切除术比较，肺段切除术对手术医师要求较高，操作更为复杂，解剖更为精细，但本研究中两组患者手术时间比较相近，这可能由于当前VATS 在临床大量开展，临床医师已经熟练掌握相关操作，VATS 肺段切除术在手术耗时方面已与肺叶切除术达到相当的水平。但本研究仅纳入60 例早期NSCLC 患者，样本量小，还有待临床开展大样本量深入研究分析，以为VATS 肺段切除术的临床推广提供更为科学、准确的指导。

综上所述，VATS 肺段切除术治疗早期NSCLC 的临床效果与肺叶切除术相当，但VATS 肺段切除术对患者肺功能的影响小、术后并发症少，患者术后恢复快，临床应用安全可靠。