“蜘蛛网”式腹部定位卡在大隐静脉高位结扎+抽剥术患者术后皮下注射抗凝剂预防DVT的效果应用

方思敏 杨文娟

江西省九江市第一人民医院普外科，江西九江 332000

静脉曲张是临床上发病率很高的一种血管疾病。静脉曲张早期表现隐匿，下肢早期静脉曲张无症状，易被忽视。随着病程的加重，静脉血回流充血增多，下肢水肿，下肢皮肤发黑，逐渐引起血瘀性皮炎，严重影响了患者的生命和健康。目前该病的治疗主要是手术切除，大隐静脉高位结扎+抽剥术患者术治疗静脉曲张近年来得到了广泛的应用。低分子肝素等常用抗凝剂需皮下注射，但在临床护理实践中，注射部位皮下出血和充血易出现不良反应，从而降低患者用药依从性。本研究采用“蜘蛛网”腹部定位卡，提高皮下注射抗凝剂的操作标准，有效降低皮下出血和瘀斑的发生率。因此本研究以进行大隐静脉高位结扎+抽剥术术后患者皮下注射抗凝剂的患者为对象展开研究，探讨“蜘蛛网”式腹部定位卡在大隐静脉高位结扎+抽剥术患者术后皮下注射抗凝剂预防下肢深静脉血栓的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年3月至2021年9月九江市第一人民医院收治的50 例进行大隐静脉高位结扎+抽剥术术后患者皮下注射抗凝剂的患者作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组（n=25）和对照组（n=25）。对照组中，男15 例，女10 例；年龄33～79 岁，平均（60.60±3.14）岁；病程1 个月～4年，平均（2.36±0.12）年；静脉曲张部位：左侧10 例，右侧6 例，双侧9 例。试验组中，男14 例，女11 例；年龄22～80 岁，平均（60.36±2.12）岁；病程1 个月～4年，平均（2.36±0.12）年；静脉曲张部位：左侧10 例，右侧7 例，双侧8 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经过医院伦理委员会审核批准，伦理编号为JJSDYRMYY-YXLL-2021-165，且参与研究的患者及家属均对本次研究知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①均进行大隐静脉高位结扎+抽剥术患者术治疗；②住院时间为3 d 以上，腹腔皮下注射抗凝剂≥2 次/d；③血小板计数、活化部分凝血酶时间、凝血酶原时间正常；④注射后局部皮肤完好无损者。排除标准：①联合使用抗血小板药物，合并身体其他部位出血或可能的皮下充血者；②合并凝血功能异常者；③患有认知功能障碍无法正常进行交流者。

1.2 方法

对照组采用常规皮下注射抗凝剂方法干预。患者取坐位，手插腰部。注射人员用左手拇指和食指紧绷皮肤，右手握住注射器中指固定针栓，采取斜面朝上方向，以30°～40°快速进针，进针长度为1/2 至1/3。将血液抽回。如无血液回流，缓慢注射药物，停留2 s 后迅速拔出针头。用无菌干棉签按压针眼，使皮肤下沉1 cm，按压2～3 min，直至无出血。

试验组采用“蜘蛛网”式腹部定位轮换卡规范化皮下注射抗凝剂方法干预。患者被放置在仰卧位或屈膝卧位，并根据位置卡上的日期严格按顺序旋转注射部位。注射流程：①采取预灌式抗凝剂，不用排气，气泡位于上方。注射前，确保空气完全高于药液。药液注入后，将0.1 ml 空气推入注射器乳头，排出残留的药液；②使用“蜘蛛网”式腹部定位卡，根据腹部定位卡合理选择注射部位； ③消毒： 有效碘含量为0.25%～0.55%的复合碘棉签以穿刺点为中心，螺旋消毒两次，范围直径≥5 cm，自然风干；④注射前，在腹部按摩预定注射部位的皮肤5～10 s。操作者左手拇指和食指相距5～6 cm，捏腹壁皮肤形成皱褶，右手用握笔式持针法将针垂直插入皱褶的最高点，不需要抽回血；⑤将输液液体缓慢均匀推10 s，输液完成后留针10 s，快速拔出针头后不进行按压；⑥终末处理、洗手、消毒、记录、签例。

“蜘蛛网”式腹部定位卡采用横轴为26 cm、竖轴为17.2 cm 的椭圆形抗张性和抗撕扯性强PVC 材料制作定位卡，定位卡中心以直径为2 cm 圆孔作为肚脐标记孔，以肚脐为中心，等份划分出8 个45°扇形区域，再以距肚脐3 cm，至距长轴8 cm、距短轴5 cm 做一宽为0.8 cm 椭圆形条带，将8 个扇形区域分割成16 个扇形区域，其中正上方2 个扇形区域不作为注射区域，按照星期一至星期日间隔穿插顺序分别为星期一AM（右上内）、星期一PM（右上外）、星期五AM（右中内）、星期五PM（右中外）、星期二AM（右下内）、星期二PM（右下外）、星期六AM（正中下内）、星期六PM（正中下外）、星期三AM（左下内）、星期三PM（左下外）、星期日AM（左中内）、星期日PM（左中外）、星期四AM（左上内）、星期四PM（左上外）注射定位点。此定位卡结构外观形似圆网状故命例为“蜘蛛网”式腹部定位卡（图1，封三）。

图1 “蜘蛛网”式腹部定位卡结构示意图

1.3 观察指标及评价标准

①皮下出血、硬结、瘀斑发生率。对采取“蜘蛛网”式腹部定位卡干预后两组患者注射抗凝剂后皮下出血、硬结、瘀斑发生率分别进行统计分析。②并发症总发生率。观察比较两组患者出现注射部位疼痛、下肢肿胀、下肢深静脉血栓发生率。③依从性。对采取“蜘蛛网”式腹部定位卡干预后两组患者在治疗、自我护理、用药及康复锻炼依从性并进行统计分析。根据两组患者遵医嘱的在治疗、自我护理、用药及康复锻炼情况进行评估，能够完全按照医嘱可评定为依从性优秀，遵守医嘱＞80%可评定为依从性良好，遵守医嘱40%～80%可评为依从性一般，遵守医嘱＜40%评定为依从性差，依从率=（优秀+良好）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者皮下出血、硬结、瘀斑发生率的比较

干预后试验组皮下出血、硬结、瘀斑发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者皮下出血、硬结、瘀斑发生率的比较[n（%）]

2.2 两组患者并发症总发生率的比较

干预后试验组的患者出现注射部位疼痛、下肢肿胀、下肢深静脉血栓的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者的并发症总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组患者依从率的比较

干预后试验组患者治疗、自我护理、用药及康复锻炼依从率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者依从率的比较[n（%）]

3 讨论

静脉曲张是临床上常见的疾病，其形成原因主要是由于先天性血管壁较薄弱或长时间保持同一位置很少改变，下肢血液积聚，静脉瓣膜在累积病例中受损，静脉压过高，导致血管从皮肤表面突出的症状。慢性静脉曲张患者静脉壁薄弱，静脉压高加上局部供血不足导致肌肉和脂肪组织萎缩，静脉曲张突出于皮下，会引起静脉壁溃疡损伤，甚至出现溃疡坏死等症状，严重影响患者身心健康。

传统的注射部位多为上臂三角肌下缘，皮下脂肪薄弱，注射范围小。多次注射可能导致硬结，影响药物吸收，斜刺涉及的不同组织较多，受剪力作用引起疼痛明显，此外肌肉层毛细血管受损可导致深部血肿。腹壁是国内外公认的首选皮下注射剂，腹部皮下组织层较厚，捏起皮肤进行注射，皮下间断增宽，捏起的部位便于药物快速扩散，避免药物短时间高聚集，可降低漏液风险。同时垂直注射减少了针头与皮肤和皮下的接触面积，神经分布相对不丰富，从而减轻了患者的痛苦。本研究结果显示，干预后试验组的患者注射抗凝剂后皮下出血、硬结、瘀斑发生率分别为4.00%、0、4.00%，对照组的患者注射抗凝剂后皮下出血、 硬结、 瘀斑发生率分别为24.00%、16.00%、32.00%，试验组的各项发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示“蜘蛛网”式腹部定位卡在大隐静脉高位结扎+抽剥术患者术后皮下注射抗凝剂能够有效改善注射效果。“蜘蛛网”式腹部定位卡结构简单，提示清晰易懂，标记清晰，使用方便。穿刺经验不足的人员也可轻松定位注射点，提高护士对凝血剂皮下注射规范化护理的掌握率，有效减少同一部位注射治疗引起的皮下出血、瘀斑、硬化等不良反应的发生。本研究结果显示，干预后，试验组的患者出现注射部位疼痛、下肢肿胀、下肢深静脉血栓的并发症总发生率为8.00%，低于对照组总发生率32.00%，差异有统计学意义（P<0.05），进一步提示了“蜘蛛网”式腹部定位卡能降低大隐静脉高位结扎+抽剥术患者术后皮下注射抗凝剂中的并发症总发生率。“蜘蛛网”式腹部定位卡操作的注射面积大，药物吸收快，操作方便，不受运动影响，易于患者接受。本研究结果显示，干预后试验组患者治疗、自我护理、用药及康复锻炼依从率均高于对照组，差异有统计学意义 （P<0.05），提示“蜘蛛网”式腹部定位卡能够提高患者的治疗依从性。

综上所述，“蜘蛛网”式腹部定位卡在大隐静脉高位结扎+抽剥术患者术后皮下注射抗凝剂有效降低皮下注射后皮下出血、硬结、瘀斑发生率，减少注射部位疼痛、下肢肿胀、下肢深静脉血栓等并发症的发生，提高患者的治疗依从性，值得推广应用。