大肠癌病人导航服务模式的构建

钟 君，陈晓莉，曹雯雯，王静怡

1.武汉大学健康学院，湖北 430071；2.武汉大学中南医院；3.中国医学科学院皮肤病医院

癌症的发病率和死亡率在全球范围内逐年上升，已成为威胁人类生命的最主要疾病之一。随着我国人口老龄化的加剧、环境问题的恶化以及不健康生活方式的影响，癌症的发病率和死亡率也在上升[1]。由于癌症治疗时间长、症状复杂、费用巨大，将给病人、照顾者、社会和整个医疗系统带来沉重的负担和深远的影响[2-3]。在生存护理过程中，癌症病人及其家人在获得所需的及时护理方面面临着诸多障碍，如医疗护理过程的不连续、不能与医务人员进行有效的沟通等；即使在治疗完成出院后，他们仍将面临一系列的问题，如复发的可能性、失去获取医疗信息的渠道以及缺乏居家护理知识，从而影响其生活质量及生存率。因此，癌症病人各阶段的护理管理显得至关重要。截至2020 年，大肠癌在全球癌症总发病率中居第3 位，中国大肠癌总发病率排名第3 位[1]。由于大肠癌的治愈率较高，病人的平均生存期相对较长；然而由于疾病的特殊治疗方式，病人的排便方式或排便习惯往往发生改变，化疗也会带来一系列的副作用，给大肠癌病人带来严重的身心影响，严重影响其生活质量[4]。针对上述现实问题，病人导航计划作为一种综合护理模式应运而生，病人导航的概念最早由Freeman[5]于1990 年提出，目的是消除病人获得及时癌症筛查、诊断、治疗和后续支持的障碍[6-7]。病人导航主要是一种以障碍为中心的干预，包括经济、与医疗人员的沟通、医疗系统和交通等，常用于慢性病治疗，该模式已被证明能够有效提高筛查率和病人满意度，增加治疗和护理依从性[8-9]。然而，我国社区医疗体系还不成熟[10]。因此，本研究旨在构建适合我国大肠癌病人的导航服务模式，为医院的大肠癌病人照护提供依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组由5 名在大肠癌领域工作的专业人士组成，其中2 名小组成员与大肠癌病人密切接触，癌症领域的研究人员2 人，护理部主任1人；均为女性；博士2 人，硕士2 人，本科1 人。小组成员主要负责查阅文献、遴选函询专家、拟定大肠癌病人导航模型草案、对研究结果进行分析整理和意见提取。

1.2 初步制定模型 计算机检索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library 数据库、CNKI、万方数据库、维普网、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)等。英文数据库以nurse navigation、patient navigators、colorectal cancer、colonoscopy 为检索词，中文数据库以“导航护理、病人导航、结直肠癌、大肠癌”为检索词，对文献进行筛选与分析，最终纳入15 篇文献。并通过癌症需求简明问卷(CNQ-SF)对大肠癌病人健康需求进行调查，结果显示大肠癌病人CNQ-SF得分为(110.85±24.90)分，处于中高水平，22.7%病人需求很高，每个维度的需求由高到低为健康信息、社会心理、提供关怀与支持、身体状况与日常生活、人际沟通。本研究将大肠癌病人的病人导航模式定义为：医务人员与照顾者及家属一起为大肠癌病人提供所需的医疗服务，消除获取及时医疗服务的障碍，以确保病人的健康需要得到满足，优化其生活质量。基于纳入文献及本次调查结果，确立大肠癌病人导航服务的重点服务内容，初步形成大肠癌病人导航模型草案。经过研究小组讨论后，对评价指标进行修改调整，确定评价指标函询条目包括一级指标2 个、二级指标8 个、三级指标23 个。

1.3 专家函询

1.3.1 函询专家一般资料 纳入标准：①具有专科及以上学历；②从事大肠癌或癌症治疗或护理工作相关领域10 年及以上；③专注于医院癌症相关工作和管理；④愿意参与本研究。本研究选择14 名专家，专家一般资料见表1。

1.3.2 实施专家函询 专家函询问卷包括3 部分内容：①致专家信，介绍研究的主题、背景、目的、问卷填写方法及反馈时间。②专家函询表，由专家判断对各条目的认可程度（非常合适、合适、可以考虑、不太合适、不合适），并对必要性与可行性评判，依据Likert 5级评分法对条目进行赋值，1～5 分依次代表必要性与可行性的程度从小到大，每个条目设置修改意见栏，每级指标设置“建议增加项目”栏。③专家一般资料与专家权威程度，专家一般资料包括性别、年龄、学历、职称、工作年限、工作单位、工作领域等；专家权威程度包括熟悉程度和判断依据，熟悉程度分为非常熟悉、熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉，判断依据分为理论分析、实践经验、参考国内外资料、直觉，专家选取依据程度分为大、中、小。每轮函询结束后，删除重要性评分＜3.50 分且变异系数＞0.25 的条目，研究小组对评价指标条目进行增删或修改，整理形成下一轮函询问卷。本研究第2 轮函询专家意见趋于一致，结束函询。

1.4 统计学方法 采用Excel 2013 和SPSS 24.0 软件进行统计分析。专家积极系数用问卷回收率表示；专家权威程度用权威系数（Cr）表示；专家意见协调程度用变异系数和肯德尔协调系数（Kendall's W）表示。

2 结果

2.1 专家积极系数 本研究共进行了2 轮专家函询，第1 轮专家函询问卷回收率为93%，第2 轮专家函询问卷回收率为100%。

2.2 专家权威程度 第1 轮函询专家权威系数为0.80，第2 轮函询专家权威系数为0.80。

2.3 专家意见协调程度 第1 轮专家函询条目均分为4.29～4.93 分，变异系数为0.05～0.23；第2 轮专家函询条目均分为4.31～5.00 分，变异系数为0.00～0.17。Kendall's W 值分别为0.126，0.162（均P＜0.05）。

2.4 专家函询结果 第1 轮专家函询后，专家建议一级指标添加导航项目的组织结构和管理策略，接受建议并进行修改；二级指标修改3 个；三级指修改12 个，增加2 个。第2 轮专家函询后，三级指标修改1 个，更改导航员的角色描述。最终形成的大肠癌病人导航服务模式包括一级指标2 个、二级指标8 个、三级指标25个，见表2。

表2 大肠癌病人导航服务模式内容

（续表）

3 讨论

3.1 大肠癌病人导航服务模式的科学性和可靠性 本研究选择的专家整体教育水平高，93%为本科及以上学历，且专家的工作年限均≥10 年。两轮函询专家回复率分别为93%和100%，说明专家积极性较高；专家权威系数为0.80，一般来说，专家整体权威程度为0.70及以上被认为是可靠的。两轮函询Kendall's W值均通过显著性检验，说明指标的协调程度较好，结果可信。研究小组对函询结果进行严格双人核对，认真分析专家意见，有疑问及时论证，保证数据的完整性及准确性。

3.2 大肠癌病人导航服务模式的可行性与重要性 本研究对大肠癌病人导航模式定义为：医务人员与照顾者及家属一起为大肠癌病人提供所需的医疗服务，消除获取及时医疗服务的障碍，以确保病人的健康需要得到满足，优化其生活质量。并确定了大肠癌病人病人导航护理的核心问题是“导航”“障碍消除”“健康需求满足”。该模型由两个主要部分组成，第1 部分是医院的内部组织，包括导航员的选择和培训内容等；第2 部分是模型提供的服务内容，包括知识支持、如何获得医疗资源、如何寻求经济援助、改进医院的管理系统、导航服务的可持续发展计划5 个方面内容，其中前3 个方面旨在减少病人在寻求健康相关服务时的障碍。考虑到模型的可行性，研究小组经过讨论没有增加社区部分内容。我国的社区医疗体系尚不成熟，且大多数肿瘤病人就医仍选择三级医院[11]，使社区的参与缺乏可行性。本导航模式提供的信息不仅局限于疾病本身，还扩展到所有可能干扰其健康状况的领域，如经济援助、职业康复等。现有的大多数护理模式为病人提供基本相同的信息，病人导航提供以病人为中心的癌症护理，注重个人障碍的消除，确保大肠癌病人的健康需求获得满足。基础医疗资源不足、对现有医疗条件的恐惧和不信任以及复杂的医疗系统已经对大肠癌的治疗和康复提出了严峻的挑战，从而导致了癌症结果的差异[12]。导航服务模式致力于消除这类差别和不平衡[13]，其实施具有一定的可行性和重要性。

3.3 研究局限性 病人导航项目在我国还处于初级阶段[14-16]，大部分研究是在国外医疗体系下实施的，因此该模式的实际效果还有待进一步验证；由于资源可及性的限制，仅纳入了14 名专家进行专家函询，在专家选择方面，研究所涉及的专家多为护理学科内的专家，尚未涉及导航团队的医生、康复师等。

4 小结

本研究采用文献研究、专家组会议和德尔菲法构建了基于医院的大肠癌病人导航服务模式，包括2 个一级指标、8 个二级指标、25 个三级指标。导航程序的本质是帮助大肠癌病人获得及时的医疗资源,从而满足其健康需求，提高生活质量。该模型具有较好的科学性及可行性，在推动导航护理在我国应用的同时，也为大肠癌病人优质护理提供依据，但仍需要进一步验证其临床适用性。