出院计划模式在老年长期管饲病人居家照护中的应用

2022-08-23丁玉凤李鹏飞

护理研究 2022年15期

吕月，丁玉凤，李鹏飞，孙莹*

1.中国人民解放军总医院第二医学中心，北京 100039；2.中国人民解放军总医院第三医学中心

管饲喂养是肠内营养的主要方式，在高龄病人尤其是危重症病人中广泛应用，但也常因护理不到位导致误吸、感染等并发症多发。出院计划是由医护人员与病人及其照护者共同参与的一种集中性、协调性、整合性的照护过程，其以病人为中心，以病人需求为导向，强调从入院时就对病人进行风险筛查和需求评估，根据病人病情变化多次评估和调整计划内容，并帮助有继续康复护理需求的出院病人衔接不同服务，达到连续性医疗服务的目的[1-3]。出院计划在国外护理领域中比较成熟，国内管饲病人相关报道较少。本研究对管饲病人实施出院计划，从入院开始，有计划地通过对居家照护者进行连续的培训、督促、改进，整合各种资源，使居家照护者能够为病人提供不低于住院期间护理水平的管饲护理操作，完善老年病人住院期间以及出院后的连续护理，实现医院护理与家庭护理的顺利过渡，确保病人出院后获得充分营养、持续完善的照护，同时降低管饲的不良反应发生率及30 d 非计划再入院率。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2020 年9 月—2021 年4 月消化内科、神经内科101 例管饲（留置胃管、螺旋形鼻肠管、胃造瘘管、三腔喂养管等管路）病人，每例病人均有1名专门的管饲照护者。病人纳入标准：年龄≥80 岁；需长期留置管道进行管饲并有贴身照护者的病人。排除标准：行远端胃切除、胃食管反流、幽门梗阻、肠梗阻、胰腺胆囊肿瘤、结肠癌、气管插管及气管切开病情危重等不宜进行照护者培训的病人。照护者入选标准：①年龄≤60 岁；②初中及以上文化程度，身体素质好的照护者；③具有责任心，能够悉心照护病人；④可以与病人、家属及医护人员良好沟通，能够独立照顾病人，自愿接受培训。排除标准：①初中以下学历；②不胜任照护工作，对病人缺乏耐心、爱心。按照简单随机分组方法分为对照组50 例、观察组51 例。样本量计算公式：N1=N2=2[σ(tα/2+tβ)/(μ1-μ2)]2，根据公式计算得到观察组、对照组所需最小样本量各33 例，考虑到本研究需要将总样本量扩大至50 例。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组方法对照组病人给予常规护理，入院后48 h 内由护士评估病人,填写病人一般资料调查表,对照护者进行管饲理论及技能培训，包括管饲注意事项、不良反应的危害、预防措施等；住院期间对照护者进行管饲常规维护及护理指导,保证照护者熟练掌握管饲护理技能，并进行技能考核，合格后方可出院。出院时进行常规宣教，出院后每周电话随访1 次，评估病人营养状况；每个月上门随访1 次，了解不良反应发生情况及照护者的管饲护理能力。

1.2.2 观察组方法观察组病人在常规管饲的同时，依据《老年患者出院准备服务专家共识（2019 版）》[1]指导，实施出院计划。照护者在病人住院阶段（包括入院时、在院期间及出院3 个时机）均接受出院计划小组的培训，通过现场指导、模拟授课、观看视频等不同手段实施，满足管饲病人的照护需求，指导照护者掌握出院后持续性管饲维护技巧；出院后阶段是指由出院计划小组专科护士对照护者采用电话随访、门诊随访、入户访视等方法，继续给予信息支持并搜集未满足的管饲问题，继续给予相关护理指导，不断提高照护者管饲护理水平。

1.2.2.1 成立出院计划团队出院计划团队包括消化科医生、专科护士、营养科专家、病人、家属、照护者、单位保健医生。病人留置管道后确定需要出院后继续接受护理的病人及其家人的管饲培训工作，制订出院计划，进行相关部门和人员的协调；实施有关计划并进行出院后随访，接洽相关机构或部门，实施并评估出院计划。

1.2.2.2 评估科室医生针对病人的病情，同病人及其家属沟通，根据其实际情况，评估筛选出院计划参与对象。

1.2.2.3 建立出院计划方案 ①观察组病人入院后48 h 内由护士评估病人,填写病人一般资料调查表；②由出院计划团队探讨病人可能出院的时期和状态,然后邀请病人、家属及照护者一起参与出院计划实施项目的宣教,向其说明实施出院计划的重要性及预想的最佳出院时期、状态；③住院期间除了常规培训外，专科护士对照护者进行出院计划小组设计的系统培训，包括操作演示、观看视频、理论授课、指导手册等方式加强管饲相关知识的培训，具备管饲病人照护者条件予以出院；④建立出院随访调查表，及时与病人家属、照护者及保健医生进行联系；⑤每周对出院的管饲病人进行电话调查，每个月去干休所进行上门随访，调查不良反应发生情况及管饲照护者的管饲管理能力；⑥建立微信平台，由小组成员组成答疑团队，有问题及时解决。

1.2.3 出院计划实施

1.2.3.1 制定观察组照护者管饲培训方法及内容由出院计划小组通过查阅文献、总结临床经验制定培训内容，与对照组培训内容一致，观察组采用多媒体、图示讲解等易于照护者接受的培训手段。见表1。

表1 管饲病人照护者培训内容及形式

1.2.3.2 培训方式培训师资：理论课由临床部胃肠质控组专家担任主讲教员，操作由院级操作考核成绩优异的资深护师示教，整个培训过程由陪伴管理组长进行协调组织。培训时间：根据前期研究结果，培训时间定为1 周，制定培训学习进度表，根据照护者个体掌握情况适当延长培训时间。考核标准：管饲知识培训1 周后，对照护者进行问答形式的理论考核，示教组教员在临床工作中对照护者进行技能考核，通过理论、操作考核者视为合格，培训组成员在工作中对照护者进行反复督导，进一步巩固提高照护者管饲护理水平。拟出院病人进行再次评估，合格后方可带管出院。出院后，每个月进行管饲管理能力及不良反应的评价。

1.3 效果评价依据我国2020 年发表的《老年病人出院准备服务专家共识（2019 版）》[1]的效果评价标准，研究小组制定了适合本研究与管饲相关的效果评价指标：①30 d 非计划再入院率及不良反应发生率；②病人的体质指数（BMI）及肱三头肌皮褶厚度[4]；③出院30 d后照护者管饲照护能力（理论知识、技能掌握率）。通过上述3 个指标衡量出院计划模式对老年管饲病人居家照护的效果。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，定量资料进行t检验和方差分析，定性资料进行χ²检验，均采用双侧检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人不良反应发生率及30 d 非计划再入院率比较（见表2）

表2 两组病人不良反应发生率及30 d 非计划再入院率比较

2.2 两组病人出院不同时间BMI 比较（见表3）

表3 两组病人出院不同时间BMI 比较（±s）单位：kg/m2

① 与本组出院时比较，P＜0.05。

组别对照组观察组t 值P例数50 51出院时17.12±3.22 16.43±1.83 1.291＞0.05第1 周17.15±2.92 16.93±3.01 0.373＞0.05第2 周17.22±2.77 17.27±3.22-0.084＞0.05第3 周17.68±3.95 17.73±4.68-0.058＞0.05第4 周18.09±3.02 18.43±3.67①-0.508＞0.05 F 值0.961 2.565 P＞0.05＜0.05

2.3 两组病人出院不同时间肱三头肌皮褶厚度比较（见表4）

表4 两组病人出院不同时间肱三头肌皮褶厚度比较（±s）单位：mm

① 与本组出院时比较，P＜0.05。

组别对照组观察组t 值P例数50 51出院时9.45±0.65 9.15±1.13 1.631＞0.05第1 周9.50±0.71 9.27±1.39 1.044＞0.05第2 周9.55±1.01 9.32±1.85 0.773＞0.05第3 周9.63±0.96 9.61±1.83 0.069＞0.05第4 周9.92±1.05 10.05±1.51①-0.501＞0.05 F 值2.169 2.706 P＜0.05＜0.05

2.4 两组照护者管饲照护能力比较（见表5）

表5 两组照护者理论、技能掌握率比较单位：人（%）

3 讨论

3.1 出院计划模式在管饲病人延续护理中应用的创新性随着老龄化的加剧，住院病人平均年龄逐年增加。老年病人由于机体及疾病影响不能经口进食，在胃肠功能存在的情况下，一般首选管饲给予营养支持。在保证机体营养需要量，维持正常的胃肠道功能，避免菌群失调导致的一系列并发症的同时，还可以有效防止老年人因咳嗽和吞咽反射功能下降而导致的急性误吸，避免吸入性肺炎的发生[5]。管饲病人比例增加，因带管无法如期出院，增加医院感染概率，生活质量降低，很多病人想带管出院，但缺乏管饲方面的相关知识，不放心出院[6-7]。有研究显示，由于缺乏持续专业的护理健康教育指导，出院后的鼻饲病人导管维护依从性差，管饲不良反应发生率高[6,8]。有调查显示，家庭照护者参与治疗决策的程度有限，医护人员由于工作繁忙往往忽视了照护者对于疾病和康复知识的了解情况，致使家庭照护者在参与出院计划时面临着很大的困境[9-10]。老年长期管饲病人逐年递增，带管出院的维护需要不断完善。出院计划在美国、加拿大等国家已经非常成熟，但国内尚处于起步阶段，管饲出院维护方面文献报道极少。出院后的管饲维护是护理人员可以参与并实施的护理模式，更具实用性及创新性。出院计划应用于长期管饲病人，可有效缓解因需长期带管担心出院后无法有效维护病人的忧虑；在合理使用医疗资源、节约医疗服务成本、保证连续性医疗服务质量的基础上，避免出院后不良事件发生，并提高病人生活质量。

3.2 管饲病人应用出院计划模式有助于提高营养状况，降低并发症发生率、非计划再入院率多项研究表明，多学科团队早期评估病人的出院计划需求可降低病人的再入院率[11-13]。本研究从不同的授课形式及理论知识覆盖面进行设计，从病人入院即开始评估，住院过程中，对管饲病人及照护者进行实时干预，可提升管饲照护水平；病人住院期间因为病情变化，治疗和护理也会发生相应的变化，对管饲病人进行持续评估，及时审查出院计划进展以及调整出院计划，可确保出院计划顺利实施。病人具备出院条件后，制定有组织的、多学科合作的、多机构协调的、个性化的综合病人出院计划，应用于管饲病人。本研究结果显示，管饲病人不良反应发生率及30 d 非计划再入院率明显降低（P＜0.05）；观察组病人出院后4 周营养状况得到明显改善，BMI、肱三头肌皮褶厚度与出院时比较差异有统计学意义（P＜0.05）。Shepperd 等[14]研究表明，实施合理的出院计划，确保连续性的社区护理可减少病人的住院时间和再入院率，从而降低医疗成本，同时可提高病人对医护人员的满意度，改善疾病转归，协助病人更安全地向家庭过渡。随着医疗模式的发展及人民群众对医疗保健服务需求的日益提高，人们越来越关注病人出院后的生存质量及健康结局。在医学模式转变、住院时间缩短的今天，为出院病人制定并且实施有效的出院计划已经被越来越多国家的医护人员所重视[15]。老年管饲病人的照护者，在管饲管理中起到重要作用，但因培训不完善，缺乏责任心，可能因操作不当发生脱管、堵管等不良后果。国外对于进食困难病人、长期带管老年病人的照护有非常完善的机构及政策，有专业的照护者[16]。出院计划作为延续性护理的一种实施形式，其效果已得到较多研究者的验证和认可，实施出院计划，实现院内外护理的无缝衔接，成为一种必然趋势。有研究表明，20%～50%的不及时或延迟出院与缺乏恰当的出院计划密切相关，而出院计划不当或未标准化则可能导致不连续的护理，使病人在出院后护理风险增加[17]。目前，国内医疗机构尚未形成出院准备计划的标准流程，其评价指标的选择一般也是研究者根据自身研究内容而定，故本研究应用出院计划模式自行设计管饲的维护过程及判断标准可供临床参考。

3.3 出院计划实施过程中对管饲照护者进行理论及技能培训非常必要出院计划实施过程中，照护者不具备医学常识，对照护者进行相关知识、技能的反复培训、纠错，使照护者掌握管饲维护知识、技能，认识管饲维护对保证病人生活质量及健康的重要性，提高照护者责任心，非常必要。研究显示，将主要照护者纳入老年出院计划中，为其提供指导和培训，可以使病人出院后90 d 再入院的风险降低25%，180 d 再入院的风险降低24%[18]。让病人及照护者参与出院计划和决策，与相关医护人员就出院过程（如评估需求期望、自我管理教学、共享决策等）进行有效沟通，可改善健康相关结局[19]。实施出院计划时需加强对照护者的关注，促进出院计划实施的全面性和综合性。本研究以照护者培训为重点，把出院计划应用于管饲病人。解决照护者缺乏经验、操作不规范等问题，符合延续护理的要求，做到出院后有问题随时解决，有错误随时纠正，进行全程管理。