糖尿病足部溃疡循证实践指南临床应用现状及其影响因素

高 宁，田润溪，张丹静，郭海玲，郝玉芳

1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京医院；3.北京中医药大学护理学院

糖尿病足是指糖尿病病人由于合并下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变而导致相关的足部（踝关节或踝关节以下）感染、溃疡和（或）深层组织破坏[1]。糖尿病足发生溃疡、感染、坏疽是截肢的重要原因，一旦截肢不仅会影响病人的身心健康和生活质量，还会给家庭和社会增加经济负担[2-4]。因此，保护糖尿病病人的足部，尽早防治早期糖尿病足的发生发展十分重要[5]。为了有效地预防糖尿病足部溃疡的发生和复发，国际多个致力于糖尿病指南开发的专业循证团队发布了多部临床实践指南，这些循证实践指南质量较好，内容丰富，但对临床应用情况及临床应用影响因素的研究较少。本研究依据Graham 知识应用模式（knowledge to action model，KTA）理论模型[6]形成调查问卷，了解指南的临床应用现状，并分析其影响因素，为实践指南的广泛应用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择北京市16 所医院以收治糖尿病病人为主的科室护士204 人，其中三级医院15 所，二级医院1 所；综合性医院14 所，专科医院2 所；西医医院10 所，中西医结合医院2 所，中医医院4 所。纳入标准：①对本研究知情同意，自愿参加本研究；②从事临床护理工作≥3 年；③从事糖尿病相关护理工作≥1 年。

1.2 调查工具 基于2012 年1 月1 日—2017 年1 月1日发布的与预防糖尿病足部溃疡相关的循证实践指南，通过临床指南研究和评估工具（AGREEⅡ）评分，纳入A 级指南6 部，提取相关推荐意见40 条，经过整合和专家论证，最终得到推荐意见15 条，其中足部评估5条，干预措施2 条，健康教育8 条。依据指南的临床实践模型KTA 模型，进行问卷设计，内容分为两部分。第1 部分为一般人口学资料，包括年龄、性别、学历、职称、职务、所在医院、医院分级、所在科室、是否取得专业认证及方向、工作年限、从事糖尿病相关护理工作11 项内容。第2 部分为糖尿病足部溃疡临床实践指南推荐意见临床实践现状调查问卷，包括临床实践指南推荐意见临床实践现状和临床实践影响因素两个维度。①临床实践指南推荐意见临床实践现状包括推荐意见是否在临床实践及频率、推荐意见内容的实践程度如何，根据每条推荐意见内容不同进行问题设置。②推荐意见临床实践影响因素调查设1 个问题，为多选题，答案包括4 个层面的选项，即证据因素（可用性、易理解性/复杂性、可实现性、可信度、兼容度）、个人因素（态度及信念、理论/技能、时间、进程中的信息交换、支持）、资源因素（人力资源、财力资源、时间资源、物资资源、空间）、组织因素（领导层、职能范围、现有的政策和规程、变革的推动者、并行的项目、组织批准）。该问卷形成后选择8 名专家进行专家咨询以检测工具的内容效度。各测评项专家内部一致性为0.875～1.000，均大于0.7，专家认可率较好；条目水平的内容效度指数（I-CVI）为0.875～1.000，量表水平的内容效度指数（S-CVI）为0.984，显示内容效度较好。

1.3 资料收集方法 调查问卷由研究者发放，或研究者向护士长讲述问卷的相关细节、填写方法、注意事项、调查对象的纳入及排除标准等，交由护士长代发给护士，问卷发放后1 周内统一由护士长收回。回收问卷时仔细检查问卷各条目是否有遗漏，如有缺失及时填补；并对问卷进行编号，注意保护调查对象隐私。本研究共发放问卷230 份，回收问卷222 份，有效问卷204 份，有效回收率为88.7%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。定性资料使用频数、百分比进行描述。

2 结果

2.1 临床护士一般资料 204 名护士均为女性；年龄21～63（31.91±6.31）岁；中专3 人（1.5%），专科55 人（27.0%），本科144 人（70.6%），硕士2 人（1.0%）；护士44 人（21.6%），护师106 人（52.0%），主管护师51 人（25.0%），副 主 任 护 师3 人（1.5%）；护 士150 人（73.5%），护 理 组 长31 人（15.2%），护 士 长21 人（10.3%），科护士长1 人（0.5%），护理部（副）主任1 人（0.5%）；三级医院178 人（87.3%），二级医院26 人（12.7%）；取得专科认证63 人（30.9%）；工作年限3～43（10.64±6.85）年；从事糖尿病相关护理工作年限1～28（8.12±4.80）年。

2.2 糖尿病足部溃疡临床实践现状调查结果

2.2.1 临床实践指南推荐意见临床实践现状 临床护士进行15 条推荐意见实践的平均百分比为83.1%，临床实践频率中位数为61.25%。足部评估主题推荐意见内容在临床中实践超过60% 的有16 项，占57.14%，平均百分比为60.3%。干预措施主题推荐意见内容在临床中实践超过60%有5 项，占71.42%，平均百分比为73.5%。健康教育主题推荐意见内容在临床中实践超过60%有24 项，占82.76%，平均百分比为76.4%。临床中实践最多的3 条推荐意见分别是控制血糖（96.1%）、对糖尿病病人的足部教育（96.1%）和避免外伤指导（96.1%），实践最少的推荐意见是高风险糖尿病足病人鞋袜指导（72.1%），见表1、表2。

表1 临床实践指南推荐意见临床实践情况（n=204）

表2 临床实践指南推荐意见临床实践条目选项百分比最高的条目内容（n=204）

2.2.2 临床实践指南推荐意见的临床实践影响因素分析 选择每个层面选项人数最多的影响因素进行分析，结果见表3。

表3 临床实践指南与临床实践现状差异影响因素分析（n=204） 单位：人（%）

3 讨论

3.1 临床实践指南临床应用广泛 本研究结果显示，15 条推荐意见中，护士临床中进行实践的平均百分比为83.1%，其中控制血糖、对糖尿病病人足部教育、避免外伤指导3 条推荐意见在临床中实践最广泛，说明临床护士重视对糖尿病病人这3 个方面的护理和管理。高风险糖尿病足病人的鞋袜指导是临床实践最少的推荐意见，仅为72.1%，提示护理人员应提高对高风险糖尿病足病人的鞋袜指导。15 条推荐意见临床实践频率中位数为61.25%，临床实践频率最高的3 条推荐意见是避免外伤指导、对糖尿病病人及家属足部教育、控制血糖。由此可见，推荐意见广泛应用于临床护理工作，这与糖尿病专科护理和循证实践的发展有很大关系，糖尿病相关专科门诊陆续开展，越来越多的护理人员借助循证的方法解决临床护理问题，也推动了专科护理的高质量发展[7-9]。

3.2 临床实践指南推荐意见内容临床应用参差不齐 推荐意见中糖尿病足部评估内容丰富，但临床实践程度差异较大，足部评估主题推荐意见内容在临床中实践超过60%的有16 项，占57.14%。干预措施主题推荐意见内容在临床的实践程度较好，干预措施主题推荐意见内容在临床中实践超过60%有5 项，占71.42%，全部推荐意见内容在临床实践的平均百分比为73.5%。健康教育主题推荐意见内容在临床中实践程度很好，健康教育主题推荐意见内容在临床中实践超过60%有24 项，占82.76%，全部推荐意见内容在临床实践的平均百分比为76.4%。表明本研究中临床护

士对于健康宣教工作非常重视，临床应用最好，足部评估最差。指南中的推荐意见多基于国外的临床研究，国内外专科护士的工作范围有较大的差异，所以指南中推荐的足部评估内容多为多学科合作或者跨专业的服务项目，临床护士独立操作或者参与操作的机会较少，超出日常的工作范围。

3.3 影响临床实践指南临床应用的原因复杂 临床实践的过程受多种因素影响，包括护理人员的专业判断、工作环境、病人的意愿、医保政策等[10-12]。本研究内容显示，影响推荐意见临床实践来自证据因素的最主要因素是可实现性。主要原因是临床实践指南的实践需要有一个本土化的过程，其普及和推广需要时间推动，指南的临床实践需要严谨规范方法和步骤。影响推荐意见临床实践来自个人因素最主要因素是理论或技能，调查研究显示护士在临床实践中倾向于实践循证护理，但护士的循证护理知识、实践及技能不足[13]。繁忙的工作节奏使护士无暇顾及临床循证实践，护士获得相关培训交流机会较少。影响推荐意见临床实践来自资源因素最主要因素是人力资源。护理人力资源不足在我国是普遍现象，甘肃、陕西、山西、北京等地区均有研究报道[14-17]。影响推荐意见临床实践来自组织因素最主要因素是职能范围。本研究纳入的指南均为国外指南[18-22]，由于国内外护理发展水平的不同，尤其专科护士培养模式不同，国内护士的执业范围与国外护士有非常大的区别，尤其是糖尿病足这种医护合作问题，护士的参与程度普遍偏低。因此，应结合临床实际情况选择可行性高的推荐意见，并通过提高科室的重视和支持，加强团队领导力的建设，从而促进临床实践指南推荐意见的实践。

4 小结

随着糖尿病专科护理和循证实践的发展，糖尿病足部溃疡循证实践指南在国内得到广泛应用，但在证据因素、个人因素、资源因素、组织因素等方面仍然存在着很多阻碍循证实践开展的因素。为促进循证实践的临床应用，应重视在职人员的继续教育，培养护理人员进行循证护理所必需的素质，制定针对性的临床实践方案，推动我国的循证实践向科学化、标准化和规范化的方向发展，真正做到有证可依、科学护理。