父亲生育年龄与儿童孤独症谱系障碍的相关性

潘宁 林力孜 王馨 郭翠华 静进 李秀红

（1.中山大学公共卫生学院妇幼卫生系，广东广州 510080；2.中山大学公共卫生学院劳动卫生与环境卫生学系/广州市环境污染与健康风险评价重点实验室，广东广州 510080；3.东莞市儿童医院儿童保健科，广东东莞 523325）

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）是一种神经发育障碍性疾病，主要表现为社交沟通障碍、狭隘兴趣或重复刻板行为［1］。全球患病率为1%~2%［2-3］，中国患病率约0.7%［4］。目前ASD患病率呈逐年升高趋势，已成为导致我国儿童精神残疾的重要原因［5-6］。目前ASD的病因和发病机制仍不明确，但已有研究证实社会人口学、孕期及围生期危险因素均可能导致ASD发病风险增高［7-9］，其中关于父母生育年龄对ASD发病的影响在近年来成为热点。

生育年龄推迟在世界范围内已成为普遍趋势［10-14］，国外已有大量研究表明父亲生育年龄>50岁是子代患ASD的独立危险因素［1，15］。然而回顾国内文献发现，关于父亲生育年龄是否与子代患ASD存在关联仍不明确，而且将父亲生育年龄划分为多个年龄段进行探讨时并未控制可能的影响因素［16-19］。近年来，随着我国二孩和三孩政策的实施，越来越多的大龄父亲出现，明确大龄父亲是否与子代ASD的发生有关则成为一个值得探讨的科学问题。因此，本研究对已确诊的ASD儿童及匹配的正常发育（typically developing，TD）儿童进行回顾性调查，在控制多种可能的影响因素后分析父亲生育年龄与子代ASD发生的相关性，为改善生育年龄推迟提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2016年8月至2017年3月在广东省妇幼保健院、佛山市妇幼保健院、北京市通州区妇幼保健院、湖北省妇幼保健院、绍兴市妇幼保健院和重庆市第九人民医院儿童保健科参加儿童ASD筛查项目16~30月龄儿童的资料。所有儿童均采用附有后续问题的中国改良版婴幼儿孤独症筛查量表 （Chinese Revised Version of the Modified Checklist for Autism in Toddlers-Revised with Follow Up，M-CHAT-R/F）进行ASD的初筛工作［20］。首先由家长自填M-CHAT-R/F家长问卷部分，包含20个条目，选“是”计0分，选“否”计1分，第2、5、12题为反向计分。家长问卷得分≥3分者由经过培训的医护人员依照M-CHAT-R/F的后续问题流程图与家长进行结构化访谈。后续问题不通过条目数≥2的儿童行进一步诊断。结合儿童发育史，由2名具有3年以上临床经验的专科医生根据第5版《精神障碍诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder-5，DSM-5）中ASD诊断标准［21］进行最终确诊。

以确诊的71例ASD儿童及同期在相同的医疗卫生机构中选择年龄、性别及母亲生育年龄匹配的284例TD儿童为研究对象。ASD组和TD组的排除标准：既往已经诊断为癫痫、脑性瘫痪或其他脑器质性疾病，以及有明显出生缺陷或肢体残疾的儿童。

本研究已在中国临床试验注册中心（http：//www.chictr.org.cn）注册，注册号为Chi CTR2100046603。本研究已获中山大学伦理委员会批准（中大医伦［2020］第132号）。所有参与调查的儿童均由其主要监护人签署知情同意书。

1.2 问卷调查

采用自编调查问卷对ASD组和TD组儿童的主要监护人进行问卷调查。调查内容包括社会人口学信息、母亲孕期及分娩等情况。社会人口学信息包括：（1）父亲受教育程度：初中及以下、高中/中专、大专/本科、硕士及以上；（2）母亲受教育程度：初中及以下、高中/中专、大专/本科、硕士及以上；（3）儿童民族：汉族或其他民族；（4）是否为独生子女；（5）家庭年均总收入：指所有家庭成员的年均收入总和，包括工资、奖金、证券、股票等收入。母亲孕期及分娩情况包括：（1）母亲孕期肥胖：依据中国肥胖问题工作组的分类标准［22］，母亲孕期体重指数（body mass index，BMI）≥24 kg/m2定义为孕期肥胖；（2）母亲孕期并发症：包括呼吸系统感染、发热、妊娠糖尿病、妊娠高血压、肝炎、贫血等并发症或合并症；（3）母亲孕期抑郁状态：母亲自评孕期是否出现持续性心情低落的状态；（4）母亲孕期二手烟暴露：母亲自评孕期是否曾在封闭环境暴露于吸烟者呼出的或烟草制品燃烧散发的烟雾环境中；（5）早产：28周≤胎龄<37周。

1.3 质量控制

本研究由1名经过统一培训的研究生负责指导儿童主要监护人填写调查问卷，及时解答家长填写过程中的疑问。问卷填写完毕后，由2名研究生共同确认知情同意书签署情况，并交叉核对问卷是否存在缺项或漏项，最后共同录入数据。

1.4 统计学分析

采用Epidata 3.1软件录入数据并建立数据库。使用R 4.0.1软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均值±标准差（±s）表示，组间比较采用两样本t检验。计数资料采用例数和构成比（%）表示，组间比较采用卡方检验。以儿童是否患ASD为因变量，父亲生育年龄为自变量，进行logistic回归分析探讨父亲生育年龄与子代患ASD的相关性。将父亲生育年龄分为≤29、30~<35、35~<40、≥40岁4组，并作为自变量再次进行logistic回归分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 社会人口学信息

ASD组和TD组儿童的平均入组月龄分别为（24±4）、（24±3）个月，差异无统计学意义（t=0.00，P=1.000）；母亲平均生育年龄分别为（30±4）、（30±3）岁，差异无统计学意义（t=1.10，P=0.275）。ASD组儿童父亲生育年龄大于TD组（32±6 vs 31±4，t=1.64，P=0.031），且ASD组父亲生育年龄≥40岁的比例更高（P<0.05）。ASD组儿童中母亲受教育程度为高中/中专或以下比例、母亲存在孕期抑郁状态比例、母亲孕期二手烟暴露比例均高于TD组（均P<0.05）。见表1。

2.2 父亲生育年龄与子代患ASD的相关性

以父亲生育年龄为自变量，未校正控制变量的logistic回归分析结果显示，父亲生育年龄越大的儿童越有可能患ASD（OR=1.11，95%CI：1.03~1.19，P=0.006）。控制社会人口学因素、母亲孕期及分娩相关因素后，父亲生育年龄大与子代患ASD风险增加显著相关（OR=1.12，95%CI：1.02~1.23，P=0.015）。见表2。

以父亲生育年龄分组为自变量，logistic回归分析模型显示，父亲生育年龄≥40岁与子代患ASD风险增加显著相关（调整前OR=7.08，95%CI：1.77~28.32，P=0.006；调整后OR=8.50，95%CI：1.71~42.25，P=0.009），见表3。

表3 父亲生育年龄分组与子代患ASD的logistic回归分析

3 讨论

本研究logistic回归分析显示，较大的父亲生育年龄与子代患ASD的风险增加相关，其中父亲生育年龄≥40岁为高危年龄段。

本研究与国外多项大样本队列研究［23-25］结果一致，表明父亲生育年龄推迟与子代患ASD风险升高相关，提示可能存在跨种族的一致性。既往研究表明，相较于母亲，较大的父亲生育年龄与子代患ASD风险之间的相关性更大［26］，且可能会持续几代人［23，27］。我们进一步分析发现，与父亲生育年龄≤29岁相比，父亲生育年龄≥40岁为子代患ASD的独立危险因素，而30~<35岁和35~<40岁则与子代患ASD风险无显著相关性。国内的观察性研究显示，在考虑多种影响因素后，父亲生育年龄≥30岁［7］和≥35岁［28-31］均可能为子代患ASD的危险因素。一项丹麦的出生队列研究发现，父亲生育年龄≥30岁后各个年龄段与子代患ASD均显著相关，且子代患ASD风险会随父亲生育年龄的增加而线性增加，≥50岁时风险最大［23］。而在瑞典的一项出生队列研究中，Hultman等［32］利用样条回归法则发现父亲生育年龄与子代患ASD风险之间存在非线性关系，子代患ASD风险在父亲生育年龄为30岁时开始增加，40岁后呈平台期，并从50岁开始进一步增加且速度更快。本研究虽未发现与父亲生育年龄≤29岁相比，父亲生育年龄为30~<35岁和35~<40岁时与子代患ASD的存在相关性，但其风险也有升高趋势，因本研究ASD儿童样本量偏少且为横断面研究，未来应在我国大样本的队列研究中验证本研究的结果，并进一步明确父亲生育年龄的高危年龄段。

父亲生育年龄大会增加子代患ASD风险可能受潜在生物学机制和社会环境因素的共同影响［33］，包括：（1）高龄父亲生殖细胞新发基因突变的风险增加，与生育年龄为20岁的男性相比，生育年龄为40岁的男性新发基因突变的风险升高2倍［34-35］；（2）随着父亲生育年龄升高，其累积暴露于不同环境毒素的危险性升高，可能进一步诱导相关的DNA损伤、生殖细胞突变和生殖细胞的整体高甲基化，从而对子代神经发育产生不良影响［36-37］；（3）随着年龄增加，上述有害环境暴露和遗传突变的交互影响增大［37］；（4）与年轻的父亲相比，生育年龄较大的父亲可能本身也更加关注其子女的神经发育过程，并有意识地为存在发育迟缓风险的儿童寻求医疗卫生服务，从而增加了ASD的早期发现率［38］。与西方国家相比，我国生育文化具有本土特色，如面临独生子女、二孩、三孩生育政策调整，社会经济快速发展带来的生存和发展压力，养育孩子成本增加等都可能导致我国成年男性生育年龄推迟［33，39］。因此，未来应提高对父亲生育年龄推迟的重视，并加强对高龄父亲子代ASD的早期筛查工作。

本研究存在一定局限性。首先，本研究采用横断面研究设计，无法说明父亲生育年龄与子代患ASD之间的因果关系。其次，相关混杂因素由主要监护人填写调查问卷获得，可能存在一定的回忆偏倚。

综上所述，父亲生育年龄推迟与子代患ASD风险升高显著相关，且父亲生育年龄≥40岁的风险最高。随着我国生育政策的进一步开放和逐步落实，未来应更加关注父亲生育年龄推迟对儿童神经系统发育带来的不良影响并深入研究其作用机制。

志谢：感谢调查过程中广东省妇幼保健院、佛山市妇幼保健院、北京市通州区妇幼保健院、湖北省妇幼保健院、绍兴市妇幼保健院和重庆市第九人民医院提供配合和帮助的所有医务人员，以及参与课题的所有家长和儿童。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。