新型冠状病毒肺炎儿童定点医院管理经验分享

周建国 范巧玲 陆春梅 许普 闫钢风 淳于凌峰 刘亚尊陈轶维 卢燕鸣 张婷 俞蕙 王立波0 许姜姜 周文浩

（1.国家儿童医学中心/复旦大学附属儿科医院新生儿科，上海 201102；2.上海市儿童医院新生儿科，上海 200062；3.国家儿童医学中心/复旦大学附属儿科医院重症医学科，上海 201102；4.国家儿童医学中心/复旦大学附属儿科医院院长办公室，上海 201102；5.上海中医药大学附属市中医医院儿科，上海 200071；6.国家儿童医学中心/上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科，上海 200127；7.上海交通大学医学院附属仁济医院儿科，上海 201112；8.上海交通大学医学院附属儿童医院消化感染科，上海 200062；9.国家儿童医学中心/复旦大学附属儿科医院感染科，上海 201102；10.国家儿童医学中心/复旦大学附属儿科医院呼吸科，上海 201102；11.上海交通大学医学院附属儿童医院感染控制办公室，上海 200062）

自2019年12月以来，新型冠状病毒（简称“新冠病毒”）全球流行，至2022年5月31日，全球感染病例超过5.3亿，死亡630余万［1］。2021年11月以来，新冠病毒Omicron变异株，以传播性强、容易导致免疫逃逸和疫苗突破性感染等为主要特点，取代原有病毒株，成为全球新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）感染的主要病毒株［2-3］。2022年3~5月，上海新冠病毒Omicron变异株感染病例显著增加［4］，为应对儿童病例增加导致的挑战，2022年4月7日，在上海交通大学医学院附属仁济医院南部院区（简称“仁济南院”）设立儿科隔离病区，作为儿童病例收治的定点医院。至2022年6月2日休舱，共收治儿童病例871例。儿童新冠肺炎病例定点医院收治的病例，虽病种看似单一，但病情分级不同，病例合并基础疾病多样，婴幼儿居多，医疗隐患高；此外隔离病区工作和传统病区相比医务人员的疾病暴露风险更高。因此定点医院管理模式、流程等与传统医院相比存在差异，现将定点医院管理相关模式介绍如下，以期为新冠肺炎疫情期间的儿童病例管理、提高儿童救治质量提供参考。

1 儿童新冠肺炎病例收治定点医院概况

自2022年3月香港新冠肺炎疫情暴发，上海输入性病例增多，3月底上海本土疫情暴发，儿童感染病例激增。为应对持续增加的新冠肺炎儿童病例，疏解儿童专科医院压力，承接方舱医院潜在风险儿童病例，在原功能齐全的综合医院设立儿童病例收治定点医院。仁济南院作为定点医院，医院主体大楼（包括住院部、门诊、急诊）均为污染区，大楼入口和出口设置隔离衣穿脱区。医院病区根据楼层分为成人诊疗区和儿童诊疗区。儿童诊疗区共计7个普通病区，额定床位247张，其中有陪护235张，无陪护12张（非重症床位）。此外，在成人重症监护病房（intensive care unit，ICU）留有2个抢救床位为儿童应急使用。

儿童区的工作人员来自儿童专科医院和仁济南院：儿科诊疗区儿科医师38人（床位/医生比为6.5∶1），儿科护士74人（床护比为3.4∶1），感控专员2人，管理人员4人（包括后勤管理1人），专家组4人。隔离病区工作的医护人员每人每日在岗时间不超过6 h，分为早班、中班、夜班。此外仁济南院原有医技、检验、药房、财务、后勤、信息等部门为儿科诊疗区病例的出入院管理、临床诊疗等提供支持。儿童诊疗区的陪护人员多为新冠肺炎病例，由仁济南院成人科医生提供诊疗。

儿童新冠肺炎病例收治定点医院组织框架见图1。

图1 驻仁济南院儿科医疗队组织框架

儿科医疗队由总领队统一管理，专家组为病例的规范化诊疗提供支持。由于医疗队由多家医院的人员构成，因此每家医院分设1名分领队，负责和后方母体医院沟通协调，以及执行总领队指令。医疗队根据医疗需求主要工作模块包括医务管理、护理管理、院感防控、重症管理、中医中药治疗和后勤保障等。儿科医疗队的组织框架和定点医院自有的相应职能部门密切协作，共同完成病例收治工作。

2 收治病例情况

2.1 病例收治标准

定点医院的儿童病例收治标准，介于儿童专科医院和方舱医院之间。主要收治：（1）普通型新冠肺炎病例；（2）低年龄段或伴有稳定期基础疾病的轻型病例；（3）3~7岁无陪护病例；（4）其他病例，由驻地专家组讨论，根据收治条件，认为需要收治的病例。原则上不收治新生儿病例及重症、危重症病例。陪护人主要为新冠病毒感染病例，如果陪护人新冠病毒检测阴性，应充分告知其感染风险，并签署知情同意书。

2.2 病例收治基本情况

共收治病例871例，其中轻型572例（65.7%），普通型298例（34.2%），重型1例（0.1%），无危重型病例和死亡病例。其中3岁以下儿童568例（65.2%）；≤6岁儿童738例（84.7%），6岁以上至14岁儿童133例（15.3%）。有陪护儿童病例865例（99.3%），无陪护病例6例（0.7%）。合并基础疾病的病例89例（10.2%），其中年龄较大的儿童合并基础疾病占比较高，如7~14岁的儿童，合并基础疾病的比例为29.3%（39/133）。收治的唯一一例新冠肺炎重症病例为3岁10个月男孩，由其他定点医院转入，未接种新冠疫苗，合并支原体肺炎，给予低流量鼻导管吸氧、抗感染等治疗后好转［5］。所有病例均治愈出院，以新冠病毒核酸检测连续2次（间隔时间>24 h）显示病毒循环阈值（Ct值）>35，且临床好转为出院标准。871例病例首次核酸检测Ct值>35所需时间为（13±5）d［自首次症状出现时间或首次核酸检测阳性（以较早的日期为准）至Ct值>35的时间］，在定点医院住院时间为（10±4）d（不包括在外院治疗或隔离的时间）。

3 定点医院全流程管理和流程优化

3.1 设立病例入院前评估流程

定点医院病例均通过预约形式收治入院，通过在线转诊系统对接病例主要来源的医疗机构、区域卫生管理部门和方舱医院。当上述医院或责任部门提出转诊需求时，填写转诊需求单，主要内容包括患儿年龄、是否合并基础疾病、目前症状等情况。如合并基础疾病，目前病情是否稳定、药物使用情况等。由专家组临床秘书进行预评估，并将转诊需求单提交给驻地专家组，评估是否符合定点医院收治标准，对于病情不明确或有潜在转运风险的病例，使用多媒体视频远程进行评估。对于符合收治标准的病例，予以收治，对于不符合收治标准的病例，建议儿童专科医院就诊或转至方舱医院治疗。定点医院病例收治流程见图2。

图2 定点医院病例收治流程

3.2 强化以多学科为基础的规范化诊疗

为保障低年龄患儿及合并基础疾病的高危患儿的诊疗安全，强化多学科规范化诊疗理念。依据国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》［6］建立儿童新冠肺炎诊疗常规，规范早交班及晚交班制度，开展三级查房制度，由专家组指导重点病例诊治，针对特殊病例如专科病例、疑难病例、危重症病例，建立多学科会诊及讨论制度。设立四级会诊制度和流程，包括：（1）基本会诊：由具备不同专业背景的驻仁济南院隔离病房中的主治医师完成；（2）驻地专家组会诊：驻地专家组在每日固定时间（早晚各一次）或紧急情况下随时进行线上会诊；（3）母体医院多学科会诊：按需组织各家儿童医院专家定期线上会诊，或非定期医务部联络组织专科会诊；（4）国家级及市级会诊：对于特殊病例需要申请特殊治疗或重点讨论的病例，提交国家及市级专家组会诊。本定点医院儿科诊疗区曾提交的市级会诊病例包括肝移植术后复阳病例、复杂型基础疾病病例，讨论抗病毒和恢复期血浆的适应证等。

3.3 优化重症病例管理的预警和救治系统

新冠病毒Omicron变异株感染儿童病例增多，定点医院以轻型病例和普通型病例为主，重型/危重型病例少，但定点医院收治的儿童病例，以低年龄的婴幼儿为主，部分患儿存在基础疾病，因此有病情恶化风险。制定重症管理预案、对重症病例早期筛查、早期管理是保障诊疗安全的关键。重症病例管理要素见图3。

图3 定点医院儿童重症病例管理要素

重症病例管理团队由儿科医疗队和定点医院所在医院重症医学科和麻醉科医生组成。儿科重症病例管理团队由儿科ICU高级职称医师、高年资专科护士及专科主治医师组成，常规排班、值班、备班。每个病区设置1间标准抢救室，并在定点医院ICU中备有2个儿童重症治疗单元，以及有创呼吸机、床旁监护仪、床旁B超机、床旁心脏超声仪、血气分析仪、床旁X线摄片机等。

重症病例管理的流程包括应急呼叫流程和急救处理流程。制定应急呼叫流程，保障隔离病房内病例抢救，需要呼救时，能够准确通知应急值班的重症救治团队。急救处理流程包括儿科常见的急症和危重症处理流程等，以流程图方式张贴在病区抢救室中。定期进行重症病例诊治方案理论培训，并在隔离病区中周期性开展模拟培训。

重症病例早期筛查、早期处理是保障病例救治成功的关键要素。定点医院主要通过每日血氧饱和度监测，评估脉搏和氧合情况。对于存在高风险因素的儿童病例，借助儿童早期预警评分（Pediatric Early Warning Score，PEWS）辅助危重症病例的早期识别［7］。对于有危重倾向，或新收入、病情不明确的患儿，进行持续的血氧饱和度、脉搏和心电监护。对于高危病例，在初始评估后，利用床旁B超、床旁心脏超声仪评估危重症及心脏功能等。

3.4 实施以家庭为中心的“亲子”护理策略

定点医院收治的儿童病例主要为有陪护病例（99.3%），护理管理以精品临床护理、家属心理支持、人文关怀为工作重点，营造温馨的亲子病房。根据定点医院收治的病例特点开展精准护理：（1）低年龄段患儿：重点关注病房安全、营养管理、消除焦虑、减少疼痛刺激等。（2）学龄期患儿：为患儿的网课学习提供安静环境，关注患儿心理和情绪。（3）合并基础疾病的患儿：有赖于专科护理，必要时和母体医院联系，开展多学科护理会诊。（4）无陪护患儿：关注病房安全，加强护理人员配置。如为重症病例，护理常规除遵照重症监护病例护理常规外，进行呼吸管理，如吸痰、雾化治疗时，需要加强防护，减少暴露风险。此外，陪护家属多为新冠肺炎病例，承受身心双重压力，护理时要注重陪护人的身心健康，必要时请心理科医师会诊，给予家属心理辅导。疏解患儿及家属焦虑情绪，营造亲子病房温馨环境。

3.5 “一人一策”实施中医中药治疗

一名中医专科医师进驻定点医院儿科病房，依据《上海市儿童新型冠状病毒变异株感染中医药防治专家共识（2022春季版）》［8］，结合仁济南院收治儿童病例特点，制定新冠肺炎儿童中医实施方案，包括中药治疗、非药物疗法（小儿推拿、香佩疗法）。根据儿童年龄制定中药使用剂量，将所需中药配制成3种年龄阶段（1~<3岁、3~6岁、>6岁）的颗粒剂型。针对1岁以下及服药困难的病例，选择非药物疗法，包括小儿推拿疗法和香佩疗法等。

3.6 优化出院流程，加强床位周转

依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》［6］制定新冠肺炎出院标准。当新冠病毒核酸检测Ct值>30后，每日进行1次核酸检测。若体温恢复正常超过3 d，呼吸症状好转，肺部影像学渗出病变明显改善，连续2次新冠病毒核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35（采样时间至少间隔24 h），应及时予以出院。根据定点医院特殊功能定位及大流量出入院特点，优化完善出院全流程，主要环节包括：患儿信息采集、出院信息上报、联系各区转运车辆、等待转运车辆、患儿闭环上车离院等，提升患儿出院效率，加速床位周转。

3.7 严格全轨迹防控，降低院内感染风险

对于新冠肺炎隔离病房工作，院内感染防控是重中之重，避免和减少医务人员感染是院内感染防控的重要目标，包括管理传染源、切断传播途径、保护易感人群3个重要环节。新冠病毒Omicron变异株传染力极强。患者是传染源，做好患者管理至关重要。严格落实呼吸道传播疾病的隔离措施，病房处于“开窗通风、房门关闭”状态，患者规范佩戴口罩，强化患者手卫生理念；对患者做好卫生宣教，将生活垃圾用双层垃圾袋包装、封口。为有效切断传播途径，重点关注医护人员手卫生和环境消杀、物品消毒、废弃物处理流程。为保护易感人群，要求所有医务人员完成新冠肺炎疫苗接种，并接受院内感染防控的周期性理论和实践培训，考核合格方能上岗、参与隔离病区工作。

3.8 构建结构化病历系统，借助信息平台，适应病例大流量工作模式

在疫情高峰期，定点医院儿科隔离病区每日出入院病例多，传统的收住院和办理出院模式难以有效应对。此外，日常工作交接班、传染病信息收集、管理、传报等，均需要有效借助信息平台：（1）病历系统：需要适应大流量特点，发挥病例均一性较高的优势，优先建立结构化病史。（2）数据分析系统：根据信息上报及汇总需求，自动抓取关键信息，生成表格。（3）公共信息平台：病例交接班、会诊等增加人员聚集风险；日常病史问询及采集则增加暴露风险。采用多点登录编辑系统，可实现交班前病区主要信息采集；借助二维码采集病史信息和出院去向信息等，缩短床旁问询时间，减少医务人员暴露风险。日常工作借助视频/语音多点登录平台实现多学科会诊等。（4）开发隔离病区沟通及会诊平台：该平台分配分类登录账号，主要包括住院医师、主治医师、会诊医师/会诊专家及管理员。能够实现互动、讨论，制定病例诊疗计划功能，管理员（医务部）则可以对平台上的沟通和会诊信息进行监控、统计，做到会诊有痕，全程可回顾。

3.9 开展科学研究，分享诊疗经验

科学研究是寻求有效诊疗方案、传播救治经验的必要手段。建立临床结构化病史表单和新冠肺炎儿童临床数据库，开展各种类型的临床研究。主要包括：（1）描述性研究：描述新冠肺炎儿童病例特点，如疾病分型、症状、检查检验结果、转归、随访等。分析病例核酸检测转阴时间的主要影响因素，包括基础疾病、疫苗接种、年龄、性别等。分享重点病例和特殊病例诊疗经验，为公共卫生政策的制定提供参考。（2）干预性研究：在医学伦理许可的情况下，规范化探讨高风险病例诊疗新方案，并评估可行性、安全性和有效性。（3）经验分享：如医务管理、护理管理、院内感染防控、出院流程改造、中医中药治疗等。

3.10 定点医院工作的难点问题和对策

伴有基础疾病的新冠肺炎儿童病例是诊疗的难点，定点医院要注重高危人群整体病情由轻型转普通型、由普通型转危重型的危险因素和早期预警指标，针对病情变化导致的重症转变，做到及时发现，及时记录，及时干预，及时阻断。此外，将基础疾病诊治和新冠肺炎诊疗相结合，两者并重，不能顾此失彼。对于需要专科诊疗的基础疾病，开展专科集中化诊疗，并借助后方儿童专科医院的多学科诊疗优势，开展线上多学科联合查房，以“一人一策”方式开展治疗。此外，关注特殊病例，如免疫缺陷核酸检测复阳病例管理，探索儿童病例诊疗新手段、新方法的有效性和安全性，如小分子药物等［9］。

除医疗问题外，物资和后勤保障也是定点医院工作的突出难题。定点医院为综合医院转型，自收到转型任务至收治病例仅72 h左右，隔离病区的污染区、清洁区和半污染区需要迅速划定。病区需要迅速完成儿童病区布局，所需物资包括儿童床、耗材、设备、防疫物资等。由于社会面物流障碍，物资采购时限明显延长。因此，在新冠病毒仍持续存在，且有暴发风险的情况下，从政府部门到医疗机构，应做好相关物资储备，提升应急能力，有长远规划，注重相关预案制定，为医院迅速转型、适应隔离病房工作提供保障，做到有备无患。

后勤保障既要考虑改善隔离病区工作环境，又要满足院内感染防控需求。在隔离病区工作，医务人员暴露风险高，工作强度大，尤其是在夏季，在病区内工作环境温度上升的情况下，空调是否能够开启是重要议题。由于医院多为中央空调，需要协同楼宇设计方、基建、后勤等部门协同评估。不能开启空调的区域，需要备置风扇。此外，医务人员集中化管理，入住的隔离酒店可能距离较远，通勤时间长，显著增加非工作性时间支出，需要在定点医院开设前积极考察周围可供使用的隔离酒店，选取较近的酒店入住。此外，所在的定点医院的食堂因在主体隔离大楼中而被关闭。因此，为医务工作人员和患儿提供安全性餐饮成为医疗队工作的突出难点问题。既要做好餐饮质控，又要在寻求第三方餐饮公司的过程中做好预案，以解决餐饮公司因出现新冠肺炎病例导致临时关闭，而不能供餐的困扰。

4 总结

新冠肺炎的全球性疫情，给传统医疗模式带来了巨大挑战。定点医院的设立，在儿童专科医院和方舱医院之间起到了承上启下的关键作用。根据病例收治标准，定点医院主要收治普通型新冠肺炎病例，以及合并稳定期基础疾病或低年龄婴幼儿轻型病例。进驻的医疗队来自不同医院，各医院之间、医疗队和定点医院之间、驻地医疗队和母体医院之间，保持密切联系、及时沟通协调是保障各项工作顺利执行的基础。定点医院儿童新冠肺炎病例管理的关键点包括：构建病例入院流程，强化以多学科为基础的规范化诊疗，优化重症病例管理预警和救治系统，实施以家庭为中心的“亲子”护理策略，落实“一人一策”中医治疗方案，优化出院流程、加强床位周转，严格全轨迹防控、降低院内感染风险，构建结构化病历系统、借助信息平台、适应病例大流量工作模式，开展科学研究、分析诊疗经验等。