腰椎管狭窄所致神经性跛行的非手术干预：2021 美国疼痛研究协会指南解读

夏 迪，林承宇，谷金玉，万田豪，李凯明，张 清

（1.中国中医科学院望京医院，北京 100102；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100102）

腰椎管狭窄症（LSS）可根据病因分为原发性和继发性两种类型，临床上以继发性最为常见。继发性LSS 通常是一种退行性过程，该过程可导致中央椎管、侧隐窝或椎间孔（或两者结合）狭窄，逐渐压迫椎管或椎间孔内的神经血管结构。本病的特征性症状为神经源性间歇性跛行（neurogenic intermittent claudication，NIC），患者行走能力高度受限，生活质量严重下降。

当前，LSS 导致NC 的诊断、治疗等方面还存在诸多争议，其中非手术治疗的疗效问题争议颇大。2021 年美国疼痛研究协会制定了腰椎管狭窄所致神经性跛行的非手术干预指南（以下简称2021 指南），旨在为LSS 非手术治疗提供有效参考。该指南采用GRADE 证据质量分级，以便理解证据等级和推荐强度。

1 概述

腰椎管狭窄症主要表现为缓发性、持续性的下腰痛和腿痛，间歇性跛行，可伴有腰部活动受限。腰痛可出现于下腰部、骶部，腿痛多为双侧，或两侧交替出现，或一侧轻一侧重。疼痛性质多为酸痛、刺痛或灼痛，其中间歇性跛行为本病的特征症状。患者可出现背伸试验阳性，直腿抬高试验阳性。还可伴有下肢肌肉萎缩，小腿外侧痛觉减弱或消失，跟腱反射减弱或消失。但也有部分患者可能无任何阳性体征。CT 及MRI 检查有助于明确诊断并提供量化标准。

研究表明：对于一些LSS 导致NC 的患者，在前3 个月手术治疗比非手术疗法见效更快，可以在短时间内有效减轻下腰部及下肢疼痛，改善间歇性跛行等症状，提高患者的生活质量，但临床获益可能不会超过4～8 年，再手术率可达12.83%［1，2］。在行减压手术时，老年人心肺并发症和卒中的发生率约为2%，常见并发症有感染、组织粘连、脑脊液漏等；死亡率可达0.5%［3，4］。 世界神经外科联合会（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）脊柱委员会建议，对于不存在手术指征［（1）持续性或间歇性疼痛，而不能用保守疗法缓解者；（2）进行性神经功能改变者；（3）有马尾神经综合征者；（4）合并腰椎间盘突出，症状较重，影响生活及工作者。］的LSS 患者，以及不能耐受手术或者拒绝手术的患者，应当首选基于医学锻炼的保守治疗方式，当保守治疗3 个月以上临床症状无改善则可以考虑手术治疗，对于症状较轻的患者，药物治疗和介入治疗的效果要优于手术治疗。

2021 美国疼痛研究协会提供的指南基于随机对照试验研究结果制定了6 项建议，基于专业共识制定了5 项建议，总结为3 项总体建议（所有建议的级别为有条件、弱建议）：建议1：对于LSS 导致NC的患者，临床医生和患者最初可选择多模式康复的非药物治疗，包括医生对患者的教育、建议，患者生活方式和行为的改变，家庭锻炼，手法治疗和康复（中等质量证据），也可以考虑传统针灸治疗（极低质量证据），术后康复和术后12 周的认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）（极低质量证据）。

建议2：对于LSS 导致NC 的患者，临床医生和患者可以尝试使用5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如度洛西汀等）或三环抗抑郁药（如阿米替林、去甲阿米替林等）（极低质量证据）。

建议3：对于LSS 导致NC 的患者，指南不推荐使用以下药物：非甾体抗炎药物、甲钴胺、降钙素、对乙酰氨基酚、阿片类药物、肌肉松弛剂、普瑞巴林（基于共识）、加巴喷丁（极低质量证据）和硬膜外类固醇注射（高质量证据）。

2 2021 指南首次提出多模式康复干预

2021 指南建议，对于伴有或不伴有腰痛的LSS和NC 患者，可以提供教育和建议、手法治疗和居家锻炼的组合，以改善行走能力和身体功能（中等质量证据）。多模式疗法是2021 指南新引入的概念，在之前两版指南中没有相关论述。

在2021 指南中共纳入了3 项RCT，Ammendolia 等［5］将患者随机分为综合组和自主组，试验证明在6 个月时综合组在ODI 步行量表上显示出更大的改善；Schneider 等［6］将患者随机分为3 组，分别给予常规医疗护理、个体化手法治疗和康复运动以及基于社区的小组练习。尽管这3 项措施均可以使步行能力得到长期改善，但相对于其他两组，个体化手法治疗和康复运动可以在短期内改善症状、身体功能和行走能力。Minetama 等［7］也比较了监督物理治疗（PT）与非监督运动对LSS 患者的有效性，与无监督运动相比，接受PT 的患者在症状严重程度、身体功能、步行距离、疼痛和身体活动方面均有显著改善。

新版指南认为多模式康复干预可以减少疼痛、改善功能、提高生活质量。指南建议在考虑潜在风险及患者意向后提供分阶段的治疗方法，将多模式康复作为一线治疗，配合单独用药或联合用药。在治疗计划结束后，应保持每天居家锻炼和自我护理。

3 针刺疗法得到新指南推荐

新版指南建议，对于伴有或不伴有LBP 的LSS和NC 患者，在短期内可以考虑采用传统针刺治疗来改善疼痛和身体功能（极低质量证据）。2011 版指南［8］考虑到这两项小型RCT 的证据质量非常低，缺乏足够证据推荐或者反对针灸治疗，因此并未推荐针刺疗法。但这两项研究可以表明针刺能够在短期内显著改善退行性LSS 的疼痛和功能障碍症状。

相对于2011 指南，新指南中纳入了两项最新的RCT。在2020 年的一项RCT［9］中，针刺组在8 周和3 个月时对残疾有显著改善，但在6 个月时疗效没有进一步提高。另外，经过针刺治疗，患者的背部、臀部和腿部疼痛均有所改善。2018 年另一项RCT［10］中，将患者分为药物组（对乙酰氨基酚）、运动组和针灸组，3 组的症状均得到显著改善，但仅在针灸组中发现了身体功能的改善。

4 新版指南强调功能锻炼的重要性

新版指南认为：在术后1 个月和12 个月采用认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）进行术后功能康复，可以减轻疼痛，改善功能（低质量证据）。同时，对于LSS 伴有LBP 的患者，一方面运动可以缓解患者短期疼痛和功能障碍，另一方面适当运动可以减轻患者的压力、恐惧和焦虑，提高患者的自我认同［11］。2011 指南中推荐为患者提供积极的有限疗程的物理治疗（教育和锻炼），2019 指南［12］认为：锻炼对健康总体有益，且没有一直不良影响，建议在术前和术后为腰椎管狭窄患者提供监督康复治疗。新版指南纳入了Monticone 等［13］的一项RCT，该研究显示，与单纯运动相比，运动联合CBT 治疗在缓解疼痛，改善功能障碍和思维失调，提高生活质量等方面更具有优势。

5 药物治疗

目前LSS 所致NC 的非手术干预依然是以药物治疗为主，新版指南也对药物的使用做出了新的推荐。2021 指南不建议使用非甾体抗炎药物、甲钴胺、降钙素、对乙酰氨基酚、阿片类药物、肌肉松弛剂、普瑞巴林、加巴喷丁等药物治疗LSS 所致的NC，建议尝试使用5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）或三环类抗抑郁药（TCAs）。具体推荐见表1。

表1 新版指南对LSS 导致NC 的药物治疗推荐Tab 1 Recommendations for drug treatment of NC caused by LSS in the new guideline

6 硬膜外类固醇注射

腰椎硬膜外类固醇注射可通过经椎板、尾侧或椎板间三种途径进行。在透视指导下，通常注射糖皮质激素（如曲安奈德60～120 mg、倍他米松6～12 mg、地塞米松8～10 mg 或甲基强的松60～120 mg），注射时可以选择用1～3 mL 0.25%～1%利多卡因麻醉或者不进行麻醉。

2021 指南认为，ESIs 的证据具有适度的确定性，但理想效果不明确（一些评价不满足MCID），不良影响较小，关于不良事件的报告很少。同时，必须要考虑实施硬膜外类固醇注射的资源、费用和培训要求，而且在偏远地区或者较小的医疗中心并不是很容易进行硬膜外类固醇注射。近些年的研究表明，硬膜外类固醇注射并没有表现出明显的组间差异，如果在前6 周疼痛没有得到改善，继续实施任何一种类型的硬膜外注射都不会改善长期的症状。此外ESIs 还可导致骨密度降低，增加骨折风险［17］，对于有骨质疏松性骨折风险的患者（如绝经后妇女）应谨慎考虑ESI。所以2021 指南不建议使用硬膜外类固醇注射短期减轻疼痛和改善功能。

2011 指南认为，对于神经源性跛行或者神经根病变的患者，椎板间硬膜外类固醇注射可提供短期（2 周～6 个月）的症状缓解，然而关于长期（21.5～24个月）疗效的证据却相互矛盾（推荐等级为B）。对于腰椎管狭窄引起的神经根病或神经源性间歇性跛行患者，建议采用X 线引导下经椎间孔硬膜外类固醇注射或尾静脉注射的多次注射方案，以获得中期（3～36 个月）的疼痛缓解（推荐等级：C）。

7 未来研究方向与展望

（1）未来研究应该旨在识别和验证LSS 的临床表现，并将临床表现联合影像学进行分期，以及症状的严重程度与解剖病变的关联性。通过影像学表现将本病进行分期，并进一步界定出更适合保守治疗和手术治疗的患者。患者表现出的症状具有较强的主观性，相对而言，解剖结构的改变程度是一个客观性更强的指标，能够为临床诊治和研究提供统一的量化标准。

（2）针灸对LSS 的治疗作用需要进一步的研究。2011 指南发现支持针灸治疗的证据不足，而2019 指南没有评估这种治疗手段。2019 年发表的一项Meta 分析表明，针灸治疗可能有益于LSS，但纳入的研究主要是单个小型RCT，且无法做出针灸治疗的安全性评价［18］。虽然2021 指南建议可以为有意愿的患者提供针灸治疗，但现有RCT 只能提供极低质量证据，而且主要表现为短期改善，不能证明其长期的治疗作用。同时，现有的RCT 主要局限于亚洲，试验结果是否可以推广到更大的LSS 人群还有待进一步研究。

2021 指南基于多项RCT 和专业共识，为腰椎管狭窄症导致的神经源性跛行的非手术治疗提供了11 项具体建议，并提供了最新的证据。相对于之前两版指南，该指南提倡多模式康复干预；建议使用针刺疗法，并对针刺部位提供了指导；在进行药物治疗时应慎重选择。在临床实践中，应以指南为参考，结合患者具体情况，因人制宜选择最合理的治疗手段，患者症状严重或者非手术治疗无效时应及时进行手术减压。

作者贡献度说明

夏迪、林承宇文章构思与设计，进行可行性分析；谷金玉、万田豪、李凯明进行指南的查找与翻译；夏迪负责对指南的分析，并撰写、修订论文；张清、林承宇负责文章的质量控制及校审。