择时耳穴压丸联合腕踝针用于膝关节置换术后镇痛疗效观察

陈 芳，宋俊兴，梅 莉，徐亚莉，单雪雨，程后庆

(芜湖市中医医院，安徽 芜湖 241000)

膝关节骨性关节炎是骨科临床常见疾病，随着疾病进展可破坏关节骨质，致关节畸形，需行膝关节置换术治疗[1]。部分患者术后由急性疼痛转变为慢性疼痛，睡眠质量和康复锻炼都受到严重影响，但常规用塞来昔布等镇痛药物易出现恶心、呕吐等胃肠道不良反应[2-3]。中医认为膝关节骨性关节炎属于膝痹，其病机多为肝肾亏虚，风寒湿邪乘虚入侵所致。耳穴压丸和腕踝针作为常见中医特色技术，具有易操作、易推广、不良反应少的优势[4]，用于膝关节置换术后的镇痛效果均较好[5-6]，但关于耳穴压丸和腕踝针的操作时间无统一标准，对起效时间和持续时间的研究少见。子午流注理论认为人体功能活动、病理变化受自然界气候变化、时日等影响而呈现一定的规律，临床治疗时可根据十二经脉气血的盛衰开阖规律定时治疗，调整脏腑气血阴阳治疗疾病[7]。本研究观察比较了子午流注理论择时耳穴压丸、腕踝针以及耳穴压丸+腕踝针联合干预用于膝关节置换术后镇痛的效果及对患者睡眠质量和膝关节功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取芜湖市中医医院骨伤科2018年9月—2020年12月收治的92例膝关节骨性关节炎患者，均符合《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[8]中膝关节骨性关节炎诊断标准并接受膝关节置换手术治疗，无手术禁忌证，患者及家属均理解术前相关谈话，签署各项同意书。 排除患有精神疾病、认知能力或理解能力较差难以沟通者；严重心肺功能不全或有皮肤过敏者；依从性较差，不能配合治疗者；其他部位有疼痛者。采用随机数字表法将患者分为联合组28例、腕踝针组15例、耳穴组27例、药物组22例，4组患者性别、年龄、手术情况、体质指数(BMI)比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经芜湖市中医医院医学伦理委员会审核通过。

表1 4组行膝关节置换术患者一般资料比较

1.2术后干预方法 4组患者均实施基础治疗，包括患肢抬高、情志护理、静脉滴注七叶皂苷钠或甘露醇消肿，给予塞来昔布口服(每次2粒，每日2次)镇痛；指导患者进行功能锻炼： 术日患者清醒后即指导患者进行趾屈背伸、股四头肌收缩练习，第2天行直腿抬高练习和趾屈背伸练习，术后3 d行关节持续被动活动(CPM)训练，功能训练循序渐进，以患者耐受为宜。

1.2.1腕踝针组 术后患者清醒即开始干预。使用云龙牌0.30 mm×25 mm一次性无菌针灸针，在酉时(17：00—19：00)选患侧下 3、下 4、下 5 区进行针刺，针刺时以皮下松软、患者无疼痛不适为度，然后留针2 h，每日1次，持续至患者出院。

1.2.2耳穴组 患者入院即开始给予耳穴压丸治疗，持续至患者出院。入院后根据患者的舌苔及症状辨证分为风寒湿痹证、风湿热痹证、瘀血闭阻证和肝肾亏虚证，根据辨证分型进行相应的耳穴取穴。主穴取肝、肾、神门、皮质下、膝，配穴交感、脾、膀胱。选择辰时(7：00—9：00)、巳时(9:00—11：00)、申时(15：00—17：00)、酉时(17:00—19：00)，在相应的开穴时间，指导患者示指放到耳郭前方，拇指放到耳的背面，根据低凹性和向轮性的方向，从下至上按照顺序对相应穴位进行点按或掐按法按揉。每次1～3穴，每穴1～2 min，按揉手法由轻到重，用力均匀。在开穴时间内，少量多频次反复按压。告知患者如有酸麻胀痛不适，乃耳穴得气的表现，无需惊慌。耳穴3d更换1次，左右耳部交替进行。中间若洗澡或按揉等导致耳豆松脱，随时予以补充。

1.2.3联合组 给予耳穴压丸+腕踝针联合干预，处理方法同前。

1.3观察指标 ①分别于术后1,3,7 d采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估4组患者疼痛情况，VAS评分范围为1～10分，分数越高，疼痛越强烈;记录4组塞来昔布胶囊使用频次。②分别于术前和术后7 d采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评价2组患者的睡眠质量，PSQI总分0～21分，分数越高提示睡眠质量越差。③分别于术后1,3,7 d患者平卧时采用量角器测量膝关节活动度(ROM),范围为0°～150°，度数越高提示关节功能恢复越好。④术后1 d及术后1个月采用牛津膝关节功能评分(OKS)评估患肢膝关节疼痛程度和功能状态，其中问题1，4，5，8，9反映膝关节疼痛程度，问题2，3，6，7，10，11，12表示膝关节功能异常导致活动受限情况，每个项目评分1～5分，1分为最低限度反应(如无疼痛)，5分为最剧烈反应(如剧烈疼痛)，最终得分为12项得分之和。⑤记录4组不良反应发生情况。

1.4统计学方法 本研究所得的相关数据采用EXCEL软件建表，使用SPSS 22.0统计软件进行统计学处理。计量资料均符合正态分布，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验；计数资料使用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.14组患者VAS评分比较 各组患者术后1 d VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，联合组VAS评分明显低于药物组、耳穴组(P均<0.05)，但与腕踝针组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后7 d，联合组VAS评分明显低于其他3组(P均<0.05)，腕踝针组、耳穴组均明显低于药物组(P均<0.05)，腕踝针组与耳穴组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 4组行膝关节置换术患者术后不同时间点VAS评分比较分)

2.24组患者止痛药物用药情况比较 药物组、腕踝针组、耳穴组及联合组塞来昔布胶囊使用时间分别为(9.2±3.2)d、(7.4±3.5)d、(6.3±3.1)d、(4.0±2.5)d，联合组止痛药物使用时间明显短于其他3组(P均<0.05)，腕踝针组、耳穴组明显短于药物组(P均<0.05)，腕踝针组与耳穴组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.34组患者PSQI评分比较 4组患者术后7 d睡眠PSQI评分均明显降低(P均<0.05)，且联合组明显低于其他3组(P均<0.05)，耳穴组、腕踝针组均明显低于药物组(P均<0.05)，腕踝针组与耳穴组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 4组行膝关节置换术患者术后不同时间点PSQI评分比较分)

2.44组患者ROM比较 4组患者术后3 d、7 d时ROM均较术后1 d明显改善(P均<0.05)，各组患者术后1 d、3 d时ROM比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后7 d时，联合组ROM显著高于其他3组(P均<0.05)，耳穴组、腕踝针组均明显高于药物组(P均<0.05)，腕踝针组与耳穴组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 4组行膝关节置换术患者术后不同时间点膝关节活动度比较

2.54组患者OKS比较 4组患者术后1 d OKS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月4组患者均获随访，联合组OKS评分明显低于其他3组(P均<0.05)，耳穴组、腕踝针组均明显低于药物组(P均<0.05)，腕踝针组与耳穴组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 4组行膝关节置换术患者术后不同时间牛津膝关节功能量表评分比较分)

2.64组患者不良反应发生情况比较 药物组、腕踝针组、耳穴组、联合组各有3例、1例、2例、1例出现恶心呕吐，4组患者不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05),且不良反应程度均较轻，均可以耐受，未给予干预。

3 讨 论

膝关节骨性关节炎是发生于中老年人的一种退行性关节病变，严重影响患者生活质量。该病多因患膝过度负重，或者局部损伤，或久居寒冷潮湿之地，风寒湿邪乘虚侵入筋骨，气血津液瘀滞不行，筋骨失于温煦濡养，关节软骨及骨质结构破损，边缘增生形成骨刺所致。如病久失治，患者膝关节骨质破坏严重，则需要采用膝关节置换术进行治疗。术后给予及时有效的治疗和护理，能极大缓解患者术后疼痛，促进患者膝关节功能恢复[9]。

耳部神经非常丰富，耳穴的神经分布具有低凹性和向轮性的特点，脑神经、脊神经等中枢神经分支汇聚于耳郭和耳甲。《灵枢》云:“耳者，宗脉之所聚也。”中医认为耳朵是人体全息反射的一个面，人体的五脏六腑、四肢均在耳朵上有对应的位置。相关研究表明，刺激耳穴可强化周围神经与中枢神经的联系，调节自主神经功能，有镇痛、镇静及调节全身各脏腑阴阳平衡作用[10-11]。本研究参考耳穴-体穴-脏腑学说选取肝、肾、神门、皮质下、膝为主穴，交感、脾、膀胱为配穴。根据子午流注理论，人体气血循行于脏腑经络，与十二时辰有密切关系，辰时7:00—9:00是胃经活跃的时候，巳时9：00—11：00属于脾经，申时15:00—17：00属于膀胱经，酉时17:00—19:00是肾经运行的高峰。因此在辰时、巳时、申时、酉时，根据耳穴低凹性和向轮性的方向以点按或掐按法耳穴处的耳豆。选取的穴位中，肝主筋，有舒筋止痛、疏肝理气之。肾主骨，为生气之根，有补髓生骨之功。神门、皮质下对大脑皮质有兴奋抑制作用，起到镇静、安神、止痛效果。脾统血，亦有调养阴血、益气助正、和胃通络的功效。膀胱穴有补肾益气、利下焦、补下元、疏通下肢经络之效。诸穴相配，以达镇静促眠、镇痛效果。

《黄帝内经素问·皮部》指出全身皮肤按十二经络的分布划分为十二区域，“皮分十二部，以取其病，故曰皮有不也”，腕踝针的治疗思路源自于此。腕踝针属于针灸的一种，针刺相应穴位可使人体内外气场相交，调节体内的神经通路达到平衡状态，可明显减轻膝关节骨性关节炎患者疼痛，改善关节功能[12-13]。且针灸可调节β-内啡肽和神经肽诱导的抗炎细胞因子的合成和释放,有对抗炎性疼痛的作用[14-15]。本研究按照“经络所过，主治所及”的原则，选取患侧下3、4、5区，以调和气血、解痉止痛。考虑到膝关节疾病的病因是肝肾亏虚，选择酉时(17:00—19:00)肾经当令时留针2 h以增强行气活血、通络止痛的功效。

本研究结果显示，术后3 d，联合组VAS评分明显低于药物组、耳穴组，但与腕踝针组比较差异不明显；术后7 d，联合组VAS评分、PSQI评分明显低于其他组，ROM明显高于其他组；术后1个月，联合组OKS评分显著低于其他组。提示择时耳穴压丸和腕踝针联用镇痛效果更佳，从而提高患者对康复训练的接受性，进而显著提高膝关节功能及改善患者生活质量。单独使用耳穴压丸及腕踝针治疗也有镇痛作用，但效果不如二者联合应用，耳穴压丸虽然规定了按压时间、按压频次，但由于耳穴压丸对耳部有一定的刺痛感，部分患者在开穴时间内只按揉1次，一天最多按揉4次，刺激量相对较小，长效镇痛作用相对不足，联用腕踝针可延长镇痛时间。由于肝经当令是丑时(1：00—3：00)，患者处于休息状态，是否延长留针时间至此，从而进一步缓解疼痛，有待进一步研究。另外本研究纳入对象少、观察时间较短，还需增加样本量，结合患者出院后的随访来评价其疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。