基于质量改进方案的围手术期护理对颈椎骨折患者的干预效果观察

宋 颖,徐 颖,许 莉,王秋萍,赵苏丹

(秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066000)

颈椎解剖位置特殊，一旦该位置发生骨折，极容易增加患者的恐惧感，同时因骨折所带来的疼痛感，患者对骨折治疗的未知以及对术后恢复的不确定感进一步增加了患者的心理压力，也因此患者容易出现较为严重的情绪障碍，如焦虑、抑郁等[1-3]。此外，术后疼痛也会影响患者的恢复，延缓患者的出院时间，给患者与其家庭带来极大的负担。骨科的常规护理方案较简单，对患者恢复的影响不明显，而焦点解决护理模式、综合护理服务干预等护理手段的应用证实可明显改善患者预后[4-6]，故探讨有效的护理干预措施对患者的病情恢复有重要价值。质量改进方案是一种科学化、完善化且标准化的质量管理方案，该方案最早被运用于企业管理，近年开始被引入至医学临床护理当中，该方案经不断改进、不断完善、不断修订，确保了护理质量。本研究对颈椎骨折开展基于质量改进方案的围手术期护理，观察该护理模式对患者术后恢复的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①患者均经CT扫描、X射线检查等确诊为颈椎骨折；②患者无意识障碍，具有良好的表达能力；③美国麻醉师协会ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；④入组者均符合临床手术指征并接受手术治疗；⑤患者与家属对本次干预方案、干预目的等均知情，并签署知情书。

1.2排除标准 ①心、肝肾功能异常患者；②恶性肿瘤或者其他严重器质性病变患者；③重度精神障碍患者；④存在严重沟通、阅读障碍或者无法参与本次研究者。

1.3一般资料 选择2017年12月—2020年10月秦皇岛市中医医院收治的66例颈椎骨折患者，将其按随机数字表法分为2组：研究组33例，男20例，女13例；年龄26～64(41.8±6.8)岁；主要致伤因素：硬物击打10例，高空坠落8例，交通事故15例；文化水平：小学2例，初中8例，高中10例，大专及其以上13例。对照组33例，男22例，女11例；年龄27～65(42.8±6.8)岁；主要致伤因素：硬物击打11例，高空坠落9例，交通事故13例；文化水平：小学3例，初中9例，高中11例，大专及其以上10例。2组患者的年龄、性别、文化水平以及致伤因素比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。

1.4护理方法

1.4.1对照组 术后给予骨科临床常规护理干预，具体干预内容包括：术前宣教，包括手术目的、手术方法、手术注意事项等；术前检查，包括监测患者的生命体征指标等；病情监护、为患者制订生活指导计划(包括饮食以及日常注意事项等)；饮食以清淡为主，禁忌辛辣等；予以患者心理以及康复指导等。

1.4.2研究组 在常规方案基础上予以基于质量改进方案的围手术期护理干预。成立质量改进方案小组，主动发现临床护理当中可能存在的不足以及问题等，具体改进内容包括方案的设计、护理实施、评估以及改进。

1.4.2.1方案设计 小组成员对颈椎骨折患者的资料进行分析，总结相关护理经验，分析影响患者情绪、导致患者疼痛的有关因素，评估患者的年龄、病情、术式、心理状态、病情知识掌握情况等，进而针对性制定质量改进方案。

1.4.2.2护理实践的具体落实 ①术前护理：颈椎骨折因病情的突发状况，加之活动受限，术后恢复时间长，大部分患者无法适应自身角色的转变，同时多数患者对病情认知较差，对治疗及恢复有所担忧，进而产生不同程度抑郁、焦虑或者其他负性情绪。护理中，护理人员必须重视或者能够及时观察患者的这种心理转变，及时与患者进行沟通，倾听患者主诉，了解产生负性情绪的影响因素，给予积极心理疏导，鼓励患者，提高患者治疗的自信心；嘱患者家属积极配合，给予患者更多的照护、理解与关心，帮助患者建立起强大的自信心，提高患者的治疗与护理依从性。②术前气管准备干预：在术前3 d，耐心向患者讲解术前气管准备目的、方法等，细心指导患者如何进行气管推移等训练，了解气管推移要点以及注意事项，嘱患者每日进行3次训练，若在训练中发生干咳、恶心等，需要停止操作，缓慢进行深呼吸加以调整。③呼吸功能锻炼：对于颈椎骨折患者，尤其伴有截瘫高危者，大多数都会存在一定程度的肺活量降低以及呼吸肌麻痹状况，这种情况也会增加手术风险。为此术前要耐心指导患者掌握正确的咳痰、咳嗽方法并督促患者每隔2 h训练1次，通过锻炼自身肺功能进而增加通气量，提高通气量的有效性进而减少肺炎发生等。④术后体位护理：术后颈椎骨折患者返回病房，护理人员要为患者做好颈部保护，体位干预中，注意搬运以及翻动中的动作幅度及力度，确保患者的头部、胸部、颈部在同一平面，确保身体纵轴的一致。禁止过度伸展、屈伸、旋转或者扭曲等，动作一定要协调，体位轻摆轻放。为了避免对神经根造成损伤，患者体位以去枕仰卧位为主，同时颈部两侧配备医用盐袋。⑤病情监护：患者从麻醉状态清醒后，护理人员需要及时检查患者的肢体运动功能，询问患者的肢体感觉情况，例如有无沉重感、肢体坠胀与麻木感，观察有无尿失禁以及无法活动等情况发生。⑥呼吸道干预：颈椎骨折患者呼吸系统并发症较为严重，也是重要致死因素。护理人员需重视患者的保暖，减少感冒发生，坚持指导患者进行咳痰、咳嗽及深呼吸练习。对于痰液黏稠者，可以酌情采取雾化吸入干预，必要时可予以顺位引流痰液，确保患者呼吸道的畅通，同时在病房内为患者配备气管切开包等。⑦引流管干预：严密观察患者术后引流液的颜色、引流量情况，若发现引流量超过200 mL/h，需要及时通知医生并给予对症处理，此外注意及时更换敷料，或引流液变淡，可取少量引流液放置纱布上进行观察，若发现周边有淡红圆晕，则可能提示出现脑脊液漏，护理人员要及时抬高床尾，并进行对症干预以减少蛛网膜下腔感染的发生。⑧疼痛干预：术后患者麻醉清醒，可采用视觉模拟评分法测评患者的疼痛状况，依据评估结果采取相应的止痛措施。一般常用止痛药物包括强阿片类、弱阿片类以及非甾体药物等，其中对疼痛耐受较差患者，可酌情根据患者的情况，遵医嘱对患者使用自控镇痛泵干预。此外可指导患者学习注意力转移疗法、轻音乐等舒缓法、深呼吸法等缓解患者的疼痛。⑨并发症干预：颈椎骨折患者术后容易出现泌尿系感染、压疮、坠积性肺炎等，护理人员要按时更换引流袋，保持手术切口的干燥与清洁，定时为患者擦洗、翻身并冲洗膀胱，保持个人卫生并嘱患者加强营养，以高钙、高蛋白食物为主，禁辛辣，多果蔬，预防便秘等并发症。⑩术后康复指导：依据患者的个体状况，在术后指导患者积极参与锻炼，包括肢体收缩训练、肢体屈伸运动等，在医嘱下佩戴颈围，适当进行床下活动，对于伴有肢体障碍者可借助轮椅辅助运动，鼓励患者自主进行一些生活训练，为提高术后自理能力奠定基础。

1.4.2.3评估与改进 质量改进方案小组定期组织评估会议，对颈椎骨折患者实施质量改进方案后的结果进行客观评估，对具体实施中遇到的问题进行分析总结，并加以改进，不断提升护理质量。

1.5观察指标 ①干预4周后，采用焦虑、抑郁评估量表即SAS与SDS对患者心理状态进行评价[7]，两个心理量表分别包括20个项目，其中轻度焦虑：50分

2 结 果

2.12组患者情绪相关评分比较 护理前，2组SAS、SDS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；护理4周后，2组SAS、SDS评分均下降，且研究组均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组颈椎骨折患者护理前后SAS、SDS评分比较分)

2.22组患者疼痛VAS评分比较 护理前，2组患者疼痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理4周后，2组患者VAS评分均下降，且研究组较对照组低，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组颈椎骨折患者护理前后疼痛VAS评分比较分)

2.32组患者生活质量QOL量表评分比较 护理前，2组患者的QOL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；护理4周后，2组患者的QOL评分均升高，且研究组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组颈椎骨折患者生活质量QOL量表评分比较分)

2.42组并发症发生情况比较 护理后研究组患者的并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组颈椎骨折患者并发症发生情况比较 例(%)

3 讨 论

因为颈椎解剖学部位的特殊性，在颈椎附近存在诸多重要神经以及血管，颈椎骨折救治必须及时且有效，否则容易引发诸多并发症，甚至直接造成患者死亡[9-10]。目前对于颈椎骨折的治疗主要以手术为主要手段，但术后疼痛以及恢复较慢等问题一直困扰患者，相对于其他类型骨折，颈椎骨折患者更容易出现焦虑、抑郁等不良情绪。这些负性情绪若得不到有效控制，不仅会加重患者的术后疼痛感，降低患者依从性，同时也会严重影响患者其他生命体征指标，甚至导致患者抵抗力下降等，非常不利于患者的术后恢复[11-12]。

基于质量改进方案的围手术期护理模式是一种建立在优质服务基础上的护理措施，同时更加重视患者的个体化与差异化，能够针对患者需求不断进行质量改进。通过改进方案的不断更新完善，具体实施中，可以让患者感受到护理人员的优质服务水平，对护理服务感到满足，同时也能促进护患关系的融洽，让患者感受到医护的关怀，对医护更加依赖，增强信任感[13-14]。再者，基于质量改进方案能够快速发现临床护理实施中的不足，通过方案设计、护理实践、评估与改进来完善整个护理流程，方案为实践提供理论依据，解决出现的问题与不足等，从围手术期术前、术后不同方面落实干预措施，进而提高护理效果。朱俞彤等[15]研究报道，持续质量改进方案可明显降低颈椎骨折患者汉密尔顿焦虑与抑郁量表(HAMA、HAMD)评分及VAS疼痛评分，证明持续质量改进措施的实施效果显著。本研究发现，在执行基于质量改进方案的围手术期护理干预后，研究组患者的SAS评分、SDS评分与疼痛VAS评分均显著低于护理前及实施常规骨科干预的对照组，而患者的生活质量QOL评分明显高于对照组，并发症总发生率显著低于对照组。提示在颈椎骨折患者的护理中，基于质量改进方案的围手术期护理措施效果较好，可显著缓解患者负性情绪与疼痛，减少并发症发生，进而提高其生活质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。