Seldinger穿刺技术与一针式皮下隧道法在经外周静脉置入中心静脉导管置管患者中的应用效果比较

刘金闯

(长沙市中医医院，湖南省长沙市 410100)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)是临床中非常常见的一种辅助治疗手段，其通常是从外周手臂的静脉进行穿刺置入中心静脉导管，导管直达靠近心脏的大血管，可避免药物和手臂静脉接触,主要适用于有持续性经静脉输液、输血需求以及需要反复输入刺激性药物如化疗药物的患者[1]。持续性经静脉输液易引发血管无菌性炎症，导致血管管壁弹性减弱、血管狭窄，而化疗药物多为细胞毒性药物，不仅会杀灭癌细胞，也会对机体的正常细胞造成一定损伤。患者通过静脉给药时，药物会不断刺激静脉血管，导致炎症应激反应，进而干扰治疗进程，而PICC置管可避免药物与血管组织直接接触，从而减轻血管刺激，最大限度地保护静脉正常结构与功能，保障治疗效果[2-3]。因此，提高PICC置管效率与安全性有助于完善对静脉血管的维护，为延长静脉血管的工作时间提供临床技术支撑。目前，Seldinger穿刺技术是较为常用的辅助置管方法，其效果具有大量研究支持，但仍存在一定的局限性，如存在导管堵塞、移位等不良事件发生风险[4-5]。有研究[6]指出，一针式皮下隧道法可进一步降低PICC置管后不良事件的发生率。本研究选取120例PICC置管患者，对比分析Seldinger穿刺技术与一针式皮下隧道法辅助置管的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年3月至2020年8月收治的120例PICC置管患者为观察对象。纳入标准：(1)符合PICC置管的相关适应证[7]，即需长期静脉输液而自身外周浅静脉不易穿刺成功者、需多次输入化疗药物等刺激性药物者、需多次输入血液制品者等；(2)年龄≥18岁；(3)患者及其家属同意且自愿参与本研究。排除标准：(1)存在凝血功能障碍或免疫抑制；(2)对相关置管材料组成成分过敏；(3)存在精神疾病或认知功能障碍。将入选患者按照随机数字表法分为对照组与观察组，各60例。对照组男36例、女24例，年龄33～65(44.19±5.27)岁，疾病类型：白血病22例、胃癌18例、肝癌11例、乳腺癌9例；观察组男34例、女26例，年龄35～68(43.89±6.11)岁，疾病类型：白血病21例、胃癌19例、肝癌10例、乳腺癌10例。两组患者的上述一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用Seldinger穿刺技术辅助实施PICC置管。患者取仰卧位，选择肘部静脉作为穿刺血管，以肘下两横指处为皮肤穿刺点，超声引导下确定最佳静脉穿刺点。采用酒精常规皮肤消毒、铺巾，在穿刺部位注射1%的利多卡因进行局部麻醉，使用手术刀于穿刺部位皮肤做3 mm的切口，45°倾斜置入穿刺针，确保其刺入静脉后撤出针芯、套针，然后立即置入导丝，并压迫穿刺处防止皮下血肿，顺着导丝套入导管，导管置入成功后，注射适量肝素，固定导管。PICC置管成功后经X线检查确认导管位置。

1.2.2 观察组 采用一针式皮下隧道法实施PICC置管。选择肘部静脉作为穿刺血管，以肘下两横指处为皮肤穿刺点，超声引导下确定最佳静脉穿刺点。皮肤穿刺点与静脉穿刺点之间的距离视为皮下隧道长度，以≤5 cm或比穿刺针长度短2.5 cm为宜。用酒精常规消毒、铺巾，抽取1%利多卡因于穿刺部位实施静脉注射麻醉。再次经超声引导下观察待穿刺处周围的血管走向、瓣膜情况、神经及淋巴分布以及拟刺入静脉的横断面。行皮下隧道穿刺术：穿刺针先以5°～10°角倾斜刺入皮下，潜行至静脉穿刺点，经超声引导观察待穿刺静脉血管深度，并根据血管深度适当调整刺入血管的角度。观察回血情况，撤出针芯、套针，然后立即置入导丝，并压迫穿刺处防止皮下血肿，顺着导丝套入导管，导管置入成功后，注射适量肝素。PICC置管成功后经X线检查确认导管位置。

1.3 观察指标 (1)记录并比较两组患者的一次置管成功率、导管留置时长；(2)比较两组患者置管后并发症发生情况，包括导管堵塞(导管最大流速<270 mL/h)、导管移位(经X线检查显示，置管30 d内，导管从穿刺点移出长度≥5 mm)、渗血(24 h内，穿刺点出血量可将8层纱布完全渗透且渗透面积超过4 cm2)、导管相关感染(置管后穿刺部位出现压痛、红肿等症状)；(3)比较两组患者的治疗满意度，以医院自制的治疗满意效果调查表进行评定，量表分为治疗效率、治疗专业性、治疗舒适度、医护人员态度4个维度，共12项条目，采取5级评分法计分，总分60分，分数越高表示患者的治疗满意度越高，量表Cronbach α系数为0.802。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗情况比较 两组患者的一次置管成功率、导管留置时长比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的治疗情况比较

2.2 置管后并发症发生情况比较 观察组患者导管堵塞、导管移位发生率均明显低于对照组(均P<0.05)，但两组患者渗血、导管相关感染发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者置管后并发症发生情况比较 [n(%)]

2.3 满意度评分比较 观察组患者治疗满意度总分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的治疗满意度评分比较 (x±s，分)

3 讨 论

静脉注射药物是临床治疗的常用方法之一，对于长期经静脉注射药物的患者，药物会对患者自身的静脉血管产生一定刺激，导致各种不良反应发生，从而干扰正常的治疗进程，不利于病情转归[8]。研究[9]发现，PICC置管可有效地减轻治疗药物对机体相关组织的有害刺激，保证患者获得较高的治疗效率。安全有效的PICC置管对患者十分重要，一次性置管成功可缩短穿刺用时长，减轻患者痛苦，加快治疗进程。相关研究表明，不同PICC置管方法的效果有所不同，如超声引导下的Seldinger穿刺技术较传统盲穿法而言，可为医护人员提供清晰的血管超声影像资料，有助于准确评估患者的血管走行、宽度、血流情况及有无解剖变异等，从而选择合适的穿刺部位，提高一次穿刺成功率[10-11]；而一针式皮下隧道法可错开皮肤穿刺点与静脉血管穿刺点的位置，管道摩擦力更高，导管固定性更好，且操作更为方便[12]。本研究结果显示，两组患者的一次置管成功率、导管留置时长差异均无统计学意义(均P>0.05)，提示Seldinger穿刺技术与一针式皮下隧道法均可有效地穿刺置管，且导管留置时间相当。

近年来，相关临床经验[13]表明，PICC置管后患者导管堵塞、移位的发生风险较高，这极大地影响了患者的恢复进程，同时也加大了医护人员治疗与护理的难度。本研究结果显示，观察组导管堵塞、导管移位等发生率均明显低于对照组(均P<0.05)，提示一针式皮下隧道法在降低导管并发症发生风险方面的优势更大，这与王艾君等[14]的结果相似。患者的活动状态、导管置入方法、导管固定方法均为导管堵塞或移位的相关影响因素，在临床治疗过程中，除嘱咐患者控制肢体行为以减少活动幅度外，改善导管置入方法也可以减少导管堵塞、移位等不良事件的发生，保证稳定、有效的治疗过程。本研究中，两组渗血、导管相关感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)，提示采用一针式皮下隧道法进行PICC置管并没有明显降低置管后导管相关感染、渗血发生率，这可能与样本量有限、研究周期短等有关，但具体原因仍需在后期扩大样本量与延长研究周期进一步探讨。本研究还发现，观察组患者的治疗满意度总评分明显高于对照组(P<0.05)，提示相比于Seldinger穿刺技术，采用一针式皮下隧道法置管的患者认可度较高，这可能与一针式皮下隧道法的多方面特点有关，如其操作便捷性高，一次置管成功率高，可保证大部分患者免受重复置管的生理疼痛与心理焦虑感。另外，一针式皮下隧道法利用机体皮肤、肌肉等组织的弹性，增强导管受夹裹的强度，抑制导管的可移动性，进而降低PICC置管后不良事件(导管移位、堵塞)的发生风险，延长导管留置时间，保障治疗效率与安全性，提高患者的恢复质量，从而提高其治疗满意度[15]。

综上所述，与Seldinger穿刺技术相比，一针式皮下隧道法更能降低PICC患者导管堵塞、移位的发生风险，提高患者的恢复效率与安全性，患者的治疗满意度更高。