胃镜经胃保胆取石术治疗胆囊结石的应用研究(附视频)▲

何 锋 左 毅 郭先文 梁列新 梁运啸

(1 凭祥市人民医院内二科，广西凭祥市 532600；2 广西壮族自治区人民医院消化内科，广西南宁市 530021)

胆囊结石的发病率逐年升高[1]，据统计，全球成人胆囊结石总患病率已达10%～20%[2]。目前胆囊切除仍是治疗胆囊结石的主要方法，但是胆囊切除后患者可能会出现多种并发症[3-4]。随着医学的发展，部分医生认为切除胆囊可能不适用于所有的胆囊结石患者，而保留胆囊并治愈胆囊结石的手术及理念也得到广泛支持，如外科小切口保胆取石术、腹腔镜辅助小切口保胆取石术、腹腔镜联合胆道镜保胆取石术[5]和消化软镜经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)保胆取石。临床上部分患者也因开腹或腹腔镜手术会导致腹壁上有手术瘢痕而不愿意接受手术治疗[6]。消化软镜经NOTES保胆手术作为一种新兴技术，在完全清除胆囊结石、保留胆囊功能、微创、无瘢痕等方面具有明显优势。广西区人民医院凭祥分院在广西率先开展了首例胃镜经胃保胆取石术，并取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 患者女性，50岁，因“反复上腹痛5年余”于2021年11月6日入院。患者既往在外院诊断为胆囊结石并急性胆囊炎，经抗感染等治疗后好转出院。此后每年发病1～2次，近期复查B超提示胆囊结石增多，为求进一步治疗入住我科。患者入院时无特殊不适，查体无特殊，既往有胃息肉、肝囊肿病史。入院完善血常规、大小便常规、C反应蛋白、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、乙肝两对半、多项肿瘤标志物等检查均正常；心脏彩超、胸部CT及肺功能检测均未见异常；腹部B超检查提示胆囊壁偏薄，胆囊内多个强回声团，直径最大约10 mm，考虑为胆囊多发结石；上腹部增强CT检查诊断为胆囊多发结石，肝内多发小囊肿；脂餐试验检测胆囊收缩功能为30.1%。告知患者及其家属药物治疗、外科胆囊切除手术、腹腔镜保胆手术和NOTES保胆取石术等方案的优缺点及相关风险，患者及家属决定选择胃镜经胃保胆取石术。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 日本FUJIFILM EPX-4450HD高清电子内镜处理器，日本FUJIFILM EG-600ZW胃镜(消毒+环氧乙烷灭菌)，高频电刀(OLYMPUS ESG-400)，一次性使用内窥镜注射针(安特尔 ATE-ZSZ-23×1800×23×6)，一次性黏膜切开刀(OLYMPUS HookKnifeKD-620LR)，圈套器(德国NOE342217-C)，一次性使用网兜套圈(南京微创，LPB-30-23-23)，金属夹(江苏唯德康，VDK-CD-11-160)。

1.2.2 手术方法 患者术前签署知情同意书，术前准备及麻醉同常规腹腔镜手术，并于术前30 min予抗生素预防感染。患者取左侧卧位，气管插管全麻后，戴无菌口圈，铺无菌巾。术者手消毒、穿手术衣，常规胃镜附送生理盐水冲洗食管、胃及十二指肠，然后更换无菌胃镜。使用Hook刀于胃窦前壁做切口，切开胃壁，将胃镜置入腹腔探查，于肝叶下找到胆囊床，采用圈套器圈套胆囊壁，采用一次性注射针穿刺胆囊壁，抽吸胆汁。用Hook刀沿穿刺点切开胆囊壁，吸尽胆汁，胃镜进入胆囊腔内，见十余颗黑色结石，最大直径约10 mm，最小直径约1 mm，使用网兜将结石取出。探查胆囊颈管及腔内无结石残留，用生理盐水反复冲洗胆囊腔，金属夹夹闭胆囊壁切口后，用生理盐水冲洗腹腔。观察确认无胆漏及出血后，胃镜抽气，采用金属夹闭合胃壁切口(见图1，视频1)。

图1 胃镜经胃保胆取石手术过程

1.3 术后处理 术后禁食48 h后给予流质饮食，逐步恢复至正常饮食。予抗感染、营养支持等治疗。术后48 h复查血常规及C反应蛋白，术后口服奥美拉唑2个月，口服熊去氧胆酸胶囊6个月。

2 结 果

手术顺利，手术用时166 min，术中出血量约 10 mL。患者术后无疼痛、出血、感染、胆漏、腹腔积液等并发症发生。患者术后5 d出院，定期门诊复查或电话回访6个月，患者无不适症状，饮食可。复查胆囊B超提示胆囊形态尚正常，壁稍厚，较厚处厚约5 mm，壁毛糙，囊内未见明显结石及肿块回声, 胆汁透声尚好，肝内胆管及胆总管无扩张。脂餐试验检测胆囊收缩功能恢复至50.7%。

3 讨 论

胆囊结石是临床常见的胆囊良性疾病，以成年人多见。目前胆囊切除仍是治疗胆囊结石的主要方法，但胆囊在人体消化过程中具有非常重要的作用，患者失去胆囊后可能会出现一系列的并发症和不良反应[3-4]，甚至增加了胰腺癌、结肠癌、食管癌和肝癌的发生风险[7-10]。同时，胆囊黏膜具有分泌功能和免疫功能，切除胆囊将对胆道免疫防御功能产生影响。另外，目前胆囊的许多生理功能尚未完全清楚，切除胆囊将会对人体产生何种长远影响，目前亦尚未完全清楚。因此，开展保胆取石术治疗胆囊结石显得尤为重要。

随着消化内镜技术的进步，NOTES成为关注的热点。NOTES是指经人体自然腔道插入软式内镜，并在通道的管壁上做人工切口，最终在腹腔内进行各种操作，具有操作方便、对脏器干扰小、全身反应轻、创伤小、恢复快、并发症少等特点，且能达到无瘢痕、更美观、心理应激更小的效果[11]。2015年我国刘冰熔教授完成了世界首例经直肠入路保胆取石手术, 开创了消化软镜经NOTES完成保胆手术的先河[12]。消化软镜经NOTES保胆手术进入腹腔的路径主要有经直肠、阴道、胃，其中经直肠路径的优势是路径直，但路程远，导致内镜前端不易操控，并且经肠道进入腹腔容易造成感染，患者术前需要较高质量的清肠准备[11]；经阴道路径无法避免因路径长而加大操作难度的弊端，而且会造成阴道损伤，患者接受程度不高；经胃路径进入腹腔完成各种微创手术已被多项研究证明是安全、可行的，无严重不良事件发生[11]，如经胃内镜阑尾切除术[13]、经胃内镜腹腔探查及活检术[14]。近年来，采用消化软镜经胃保胆取石术治疗胆囊结石在国内逐渐受到欢迎，但该术式此前在广西区内尚未开展，本例为广西首例经胃保胆取石术，我们发现该手术方式具有如下优势：(1)胃镜操作孔道直径大，可以在肉眼直视下完整地清除胆囊内结石及其他胆囊内容物，可以根除病因，避免胆囊炎等疾病复发；(2)选用的胃镜具有放大功能，能在手术过程中自由弯曲和旋转，探查胆囊无盲区，能很好地发现胆囊内微小结石；(3)胃镜自带高压送水功能和抽吸功能，能将胆囊内部冲洗干净，改变胆囊黏膜的微环境，减少胆囊结石的复发；(4)胃镜自带吸引功能，能紧贴胆囊切口，快速吸走流出的胆汁；关闭胆囊切口后，用大量生理盐水(>2 000 mL)冲洗整个腹腔，可减少术后腹膜炎和腹腔感染等并发症的发生；(5)保胆手术过程中能做到对胆囊进行内镜下精准切割、电凝止血和缝合，可减少出血、脏器损伤、胆瘘等并发症的发生；(6)胃液的强酸性可使绝大多数微生物难以存活，加上多种抗生素强力有效，可以有效预防手术相关感染[15]，本例患者术后无感染征象；(7)该手术可以避免腹部切口和腹部瘢痕，减少患者生理上和心理上的痛苦；(8)该手术对场地和环境要求低，对患者内脏和血流动力学影响小[16]，患者无疼痛、恢复快、费用少。本例手术结果证明该手术安全可行，创伤小、恢复快，疗效满意。然而，本例手术时间偏长，主要原因在于该技术刚开展，还不够熟练，相信随着手术例数的增多，手术时间将会逐渐缩短。

保胆手术后的结石复发问题一直备受关注，外科保胆手术的相关数据提示其术后结石复发率较高[17]。徐晓玥等[18]研究发现，消化软镜经胃保胆取石术后2年的结石复发率约5.2%，明显低于外科保胆取石术的结石复发率，分析其原因有以下几点：(1)外科保胆取石无法全方位探查胆囊，因而难以发现微小结石，导致结石残留率高；而消化软镜具有放大功能，最大放大倍数>100倍，并且能360°探查胆囊腔，能很好地发现微小结石，减少了术后结石残留。(2)外科保胆手术无法有效地冲洗胆囊，导致胆汁、胆泥及絮状物残留，进而可能引起胆囊结石再发；而消化软镜自带高压送水功能，术中可高压送水将胆囊内的胆汁、胆泥和絮状物冲洗干净，改变胆囊黏膜的微环境，降低术后结石复发的风险。本例患者术后随访6个月，胆囊功能恢复良好，无结石复发。以上均表明消化软镜经NOTES保胆手术在治疗胆囊结石方面优势明显，但在临床上应严格把握其适应证，选择合适的病例，反对盲目开展消化软镜经NOTES保胆手术，尤其不主张保留充满型结石、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊萎缩、陶瓷性胆囊等明显丧失功能的胆囊。

综上所述，胃镜经胃保胆取石术作为一种新兴的治疗胆囊结石的微创方法有其技术优势，但仍需要进一步行大样本和长时间随访的实践研究证实。我们相信，通过逐渐改良操作技术和研发配套器械，对胆囊功能良好的胆囊结石患者施行软式内镜经胃保胆取石术将具有更高的临床实用价值。