关节镜下TightRope绊钢板固定术治疗肩锁关节脱位的疗效观察▲

周 明 邹 文 范少勇 侯慧铭 胡梁深 华 鸿 陶志强

(南昌市洪都中医院，江西省南昌市 330006)

肩锁关节脱位多由直接暴力所致，发生率约占全身骨折脱位的8%和肩关节损伤的12%，常伴有肩关节肿胀、疼痛、功能障碍等症状[1-2]。对于Rockwood分型 Ⅲ～Ⅵ 型脱位患者，临床主张实施手术治疗。以往临床多使用锁骨钩钢板内固定治疗该病，但易出现肩峰撞击综合征、接骨板断裂、肩关节活动受限等并发症，难以达到理想的治疗效果[3-4]。关节镜下TightRope绊钢板固定术治疗既可保证复位固定的牢靠性，也能保留肩锁关节之间的微动，有助于患者术后早期进行肩关节功能锻炼，逐渐被应用于肩锁关节脱位的治疗[5]。本研究探讨使用关节镜下TightRope绊钢板固定术治疗肩锁关节脱位的临床效果，旨在为临床治疗肩锁关节脱位提供新的思路。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4月至2017年11月本院收治的30例肩锁关节脱位患者作为研究对象。其中女10例，男20例；年龄21～69(42.32±2.14)岁；受伤至手术时间2～22(6.38±0.98)d；受伤原因：车祸伤22例，摔伤8例。纳入标准：Rockwood分型 Ⅲ～Ⅵ 型；经X线检查确诊为肩锁关节脱位；凝血功能正常；病历资料完整；签署知情同意书。排除标准：合并喙突骨折；开放性肩锁关节脱位；缺少软组织覆盖；存在活动性感染。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 入组患者均在臂丛神经阻滞+全麻下行关节镜下TightRope绊钢板固定术：取沙滩椅体位，患侧肩部垫高，关节镜引导下经前方肩袖间隙入路；从肩袖间隙向喙突方向清理喙突周围软组织，充分显露喙突下表面；在喙突正对锁骨上方做一长度约为2 cm切口，显露锁骨；将前交叉韧带胫骨点对点定位器定位于喙突下方与其上方的锁骨远端锁骨间，用克氏针(2.0 mm)钻透喙突、锁骨，随后用空心钻(4.5 mm)扩大骨隧道，将PDS缝线(牵引线)置于骨道内备用；在肩锁关节上方做一长度约为2 cm切口，显露锁骨外侧端、肩锁关节，探查肩锁关节，去除关节盘或其他影响复位的结构，复位肩锁关节，助手持续按压远端临时固定；将TightRope绊钢板中的长方形Endobutton钢板用PDS缝线拉入骨隧道中，留置于锁骨表面，收紧TightRope绊钢板中不可吸收缝线的两端，明确肩锁关节复位无误后，收紧缝线、打结，修补破裂的关节囊，关闭切口。

1.2.2 术后处置 术后常规使用抗生素1 d，根据患者疼痛情况给予非甾体抗炎药止痛，用三角巾悬吊上肢3～4周。术后第2天指导患者实施腕、肘关节和手指功能锻炼；术后第3天开始实施肩关节钟摆锻炼。叮嘱患者4周后主动锻炼，逐渐过渡至负重锻炼。

1.3 观察指标 (1)临床疗效。参考Karlsson标准[6]评估术后6个月的治疗效果：肌力正常，肩部无疼痛，X线片显示肩锁关节间隙小于4 mm，活动自如为优；肌力中等，肩部轻微疼痛，肩锁关节间隙在5～7 mm之间，活动范围为90°～180°为良；肌力不佳，肩部疼痛，X线片显示肩锁关节间隙≥8 mm，肩关节活动范围不足90°为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(2)参考Constant-Murley肩关节功能评分标准评估患者术前、术后6个月的肩关节功能，其包括日常活动(20分)、疼痛(15分)、肌力(25分)、主动活动范围(40分，肩关节前屈、外展、内旋、外旋各10分)，总分为100分，分值越高提示肩关节功能越好。(3)使用VAS评分法评估患者术前、术后6个月的疼痛程度，分值为0～10分，分值越高提示疼痛程度越剧烈。(4)记录手术时间、术中出血量，以及术后6个月并发症发生情况，如内固定断裂、伤口感染等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件分析数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，手术前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效 30例患者内固定位置良好，患侧肩锁关节无脱位，切口均一期愈合，无伤口感染、内固定断裂等并发症发生。30例患者恢复优良率为73.33%(22/30)，其中优16例，良6例，差8例。30例患者手术时间为(49.82±4.04)min，术中出血量为(54.32±2.78)mL。

2.2 肩关节功能 术后6个月，30例患者的日常活动、疼痛、肌力、主动活动范围评分和Constant-Murley肩关节功能总评分均高于术前，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 患者手术前后Constant-Murley肩关节功能评分比较 (x±s，分)

2.3 疼痛情况 30例患者术后6个月的VAS评分为(1.21±0.42)分，低于术前VAS评分[(6.74±1.15)分]，差异有统计学意义(t=24.740，P<0.001)。

3 讨 论

肩锁关节脱位是由关节周围肩锁韧带、肩锁关节囊、喙肩韧带等相关韧带断裂所致，表现为关节活动受限、肩部肿胀、疼痛等[7]。Rockwood Ⅲ～Ⅵ 型患者的肩锁韧带、喙肩韧带完全断裂，肩关节功能和稳定性受到严重影响，临床主张使用手术治疗[8-9]。锁骨钩钢板内固定术具有固定牢靠、操作简单等优势，常应用于肩锁关节脱位的治疗中，但其手术创伤较大，影响肩锁关节生理微动，术后易出现活动障碍、疼痛、锁骨应力骨折、钢板断裂、肩峰下骨溶解、锁骨钩脱出等不良情况，部分患者需二次手术，进而再次损伤肩部软组织，增加患者痛苦和切口感染等情况的发生风险，术后易复发[10-11]。

TightRope绊钢板以近乎解剖的方式重建喙锁韧带的锥形曲面，可重建肩锁关节稳定性，其刚度和强度远高于自身韧带，可长期保持稳定，同时保留肩锁关节的微动功能，降低复位丢失风险[12]。本研究中，30例患者内固定位置良好，患侧肩锁关节无脱位，切口均一期愈合，无内固定断裂、伤口感染等并发症发生，恢复优良率为73.33%；术后6个月日常活动、疼痛、肌力、主动活动范围评分和Constant-Murley肩关节功能总评分均高于术前，VAS评分低于术前，提示关节镜下TightRope绊钢板固定术能有效减轻肩锁关节脱位患者的疼痛程度，改善肩关节功能，安全性较高。关节镜下TightRope绊钢板固定术治疗具有以下几点优势：(1)关节镜下操作，无需切断斜方肌、三角肌的附着部，创伤小。(2)TightRope绊钢板利用Flberwire线连接2块接骨板，形成连续环状的无结装置，明显加强了固定的稳定性，而固定起点为喙突基底部，止点为锁骨外侧的锥状结节，相当于解剖重建锥形韧带，最大限度地保障喙锁韧带的生物力学强度，良好地保留锁骨微动、旋转功能，为患者术后早期功能锻炼提供支持[13]。(3)手术操作不会影响肩峰下间隙，可预防肩峰下撞击综合征、肩关节活动度丢失等情况发生，利于患者早期实施功能锻炼。(4)TightRope绊钢板为钛合金材质，具有良好的生物相容性，无需二次手术取出；同时关节镜下TightRope绊钢板固定属于弹性固定，被固定的肩锁关节存在相应的活动度，可防止异常应力产生。临床使用关节镜下TightRope绊钢板固定术治疗时需注意以下几点：(1)充分清除显露喙突，避免骨隧道打偏；(2)若肩锁关节软骨盘严重受损，则需彻底清除，以避免患者术后发生疼痛；(3)喙突钻孔时须避免损伤下方腋动脉、臂丛神经，以刚好能穿过对侧皮质为适宜，并将骨膜剥离器置于喙突下方以发挥保护作用；(4)使用TightRope绊钢板时，需精确测量锁骨和喙突隧道间的长度，二者间的长度过短可能会引起过度复位，可用不可吸收性缝合线直接收紧、打结，若二者间的长度过长可能会引起肩锁关节脱位纠正不完全；(5)尽可能重建、修补固定喙锁韧带。

综上所述，采用关节镜下TightRope绊钢板固定术治疗肩锁关节脱位的效果确切，肩锁关节复位好，能够改善患者的肩关节功能，减轻疼痛程度，安全性较高。