多层螺旋CT在鉴别诊断磨玻璃密度结节样肺癌中的临床意义

牛改霞，李梦琦，丁同文，董鑫

(1.范县人民医院 医学影像科，河南 濮阳 457500；2.郑州大学第一附属医院 放射科，河南 郑州 450000；3.濮阳市人民医院 放射科，河南 濮阳 457001)

磨玻璃密度结节(ground-glass nodules，GGNs)为CT肺部常见非特异性征象，主要呈现出肺局部密度增加影像。临床研究显示，部分GGNs患者处于肿瘤病变早期，因此探索可有效检出病灶所在、判定其良性和恶性病变性质的方法，对临床治疗方案的明确和改善GGNs样肺癌患者预后具有积极意义[1-2]。近年随着CT逐渐应用于肺癌筛查，GGNs样肺癌的检出率呈升高趋势。但有报道显示，部分浸润性肺癌也可表现为GGNs特征，增加临床早期定性诊断难度[3]。多层螺旋CT(multidetector CT，MDCT)广泛应用于包括肺癌在内的多种肿瘤疾病临床诊断，具有高效、无创、可重复性等优势[4-5]。但目前关于GGNs样肺癌的定性诊断研究较少，因此本研究选取120例GGNs患者，旨在探讨MDCT于GGNs患者中的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年3月至2021年11月范县人民医院收治的120例GGNs患者，以病理检查为金标准，分为良性病变组(46例)、恶性病变组(74例)。其中良性病变组男24例，女22例，年龄41～72(56.24±7.36)岁；病灶大小8～36(22.04±6.60)mm；体质量指数(body mass index，BMI)19～24(21.48±1.11)kg·m-2；病灶位置为左肺上叶9例，左肺下叶6例，右肺上叶17例，右肺中叶4例，右肺下叶10例。恶性病变组男43例，女31例，年龄45～73(58.34±6.34)岁；病灶大小6～36(21.19±7.40)mm；BMI 19～25(21.77±1.14)kg·m-2；病灶位置为左肺上叶25例，左肺下叶11例，右肺上叶18例，右肺中叶2例，右肺下叶18例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)，本研究经范县人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：(1)经手术病理检查确诊；(2)为单发病灶；(3)MDCT检查图像清晰；(4)MDCT检查影像资料完整；(5)患者及家属了解本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)存在结节转移征象；(2)伴有急性肺部感染等其他肺部病变；(3)伴有其他肿瘤疾病；(4)结节征象不清晰影响观察。

1.3 研究方法

1.3.1MDCT检查 对GGNs患者均采用128层螺旋CT(西门子公司，型号SOMATOM Perspective)行MDCT检查，以2.5 mL·s-1速度，经肘静脉高压静脉团注80～100 mL碘葡胺(非离子型对比剂)，剂量为1.5 mL·kg-1；取仰卧位进行扫描，指导患者深吸气末屏气，扫描区域为肺尖至肺底，矩阵512×512，管电流80 mAs，管电压12 kV，螺距0.64，FOV 250 mm，纵隔窗250～350 Hu，肺窗1 500～2 000 Hu，重建层距、层厚均为0.67 mm。原始数据、重建后图像数据，由影像科2名副主任医师双盲评估，得出统一结果，分析GGNs病理特征。

1.3.2GGNs量化分型判定 根据病灶内GGNs占比进行分型：GGNs占比91%～100%为Ⅰ型，GGNs占比51%～90%为Ⅱ型，GGNs占比≤50%为Ⅲ型。

1.3.3MDCT检查影像学征象 (1)毛刺征。其主要分布于病灶周围，MDCT检查中呈细条状影像。肿瘤细胞沿肺组织血管或淋巴管浸润生长；毛刺征形成与局部纤维组织、结节内部增生、小静脉及淋巴管淤积相关。(2)分叶征。由于肺支架结构阻挡肿瘤组织浸润性生长，使其形成不等速生长，病灶边缘凹凸不平，MDCT检查中表现为有切迹的分叶状影像。(3)胸膜凹陷征。MDCT检查中影像表现为胸膜、肿瘤二者间的三角形阴影，该征象与病灶纤维反应相关。(4)空泡征。MDCT检查中影像表现为肿瘤内单个或多个不连续低密度影。病理方面多见于肺泡癌。其病理基础在于：①乳头状癌结构中含气间隙；②小支气管扩张；③肿瘤局部小灶性凋亡排出所致；④未被肿瘤组织占据的含气肺组织；⑤肺泡腔扩大；⑥肺泡腔受癌组织破坏。(5)支气管充气征。病理方面可表现为细支气管扩张；MDCT检查中呈分支状管状低密度影，长短不一，或呈细条状空气密度影；局部管腔通畅，肿瘤病灶组织不充盈管腔，伏壁式生长于肺泡于细支气管表面。(6)血管集中征。MDCT检查中影像呈现出肿瘤上下层面邻近处动静脉于病灶处截断，或动静脉向结节病灶方向位移。其病理在于：肺癌血供丰富，近肺门侧由扩张的小动脉血管组成，远肺门侧主要为小静脉血管，可能影响静脉回流。

1.4 观察指标(1)分析MDCT检查鉴别诊断GGNs样肺癌的诊断结果与效能，包括准确度、漏诊率、灵敏度、特异度、误诊率。(2)对比两组MDCT检查征象。(3)对比两组GGNs量化分型。(4)分析MDCT鉴别诊断浸润性GGNs样肺癌的诊断效能。

2 结果

2.1 MDCT检查鉴别诊断GGNs样肺癌的诊断效能经病理诊断证实，120例GGNs患者良性病变46例，恶性病变74例；MDCT检查良性病变53例，恶性病变67例。MDCT鉴别诊断GGNs样肺癌的准确度为90.83%(109/120)，漏诊率为16.98%(9/53)，灵敏度为83.02%(44/53)，特异度为97.01%(65/67)，误诊率为2.99%(2/67)。见表1。

表1 MDCT检查鉴别诊断GGNs样肺癌的结果(n)

2.2 MDCT检查征象两组边界、MDCT检查中边缘分叶征、胸膜牵拉凹陷征、毛刺征、血管集束征、支气管截断征占比对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 GGNs量化分型两组GGNs量化分型占比对比，差异有统计学意义(P<0.05)，恶性病变组Ⅲ型占比高于良性病变组，Ⅰ型、Ⅱ型低于良性病变组(P<0.05)。见表3。

表2 两组MDCT检查征象对比[n(%)]

表3 两组GGNs量化分型对比[n(%)]

2.4 MDCT鉴别诊断浸润性GGNs样肺癌的诊断效能经病理诊断证实，74例GGNs样肺癌患者浸润性病变21例，非浸润性病变53例；MDCT检查浸润性病变23例，非浸润性病变51例。MDCT鉴别诊断浸润性GGNs样肺癌的准确度为89.19%(66/74)，漏诊率为21.74%(5/23)，灵敏度为78.26%(18/23)，特异度为94.12%(48/51)，误诊率为5.88%(3/51)。见表4。

表4 MDCT鉴别诊断浸润性GGNs样肺癌的诊断效能

3 讨论

GGNs为临床常见肺组织病，其发生后局部肺密度明显升高，若未及时有效控制，病理组织可沿机体肺泡壁伏壁生长，且对周围肺泡组织结构无明显影响，具有一定隐匿性[6-7]。研究证实，GGNs良性病变存在一定程度感染、肺组织纤维化、出血等病理表现，随病变逐渐进展，肿瘤性病灶MDCT检查征象中肿瘤组织边界清晰方面、肿瘤边缘形态学方面及血管征象方面，与良性病变存在显著差异[8]。本研究显示两组边界、MDCT检查中边缘分叶征、胸膜牵拉凹陷征、毛刺征、血管集束征、支气管截断征占比对比有差异，可见GGNs经MDCT检查影像可有效辨别判断病变类型，进而提高临床诊断效能，对临床决策、预后改善具有积极意义。

GGNs病灶由良性进展、蔓延至恶性病变存在一个过程，二者病变性质不同，临床治疗方式及预后效果均存在明显差异，因此GGNs早期有效诊断，积极进行针对性治疗，是影响GGNs样肺癌患者后续治疗和预后的关键[9-10]。MDCT结构中包含多排探测器，可同时获取多层面影像数据[11]。由本研究MDCT检查征象可知，恶性病变病灶边界以清晰毛糙为主，良性病变以模糊为主，提示良恶性GGNs病灶边缘表现差异明显，可作为GGNs样肺癌鉴别的重要标准。本研究GGNs量化分型对比显示，恶性病变组Ⅲ型占比高于良性病变组，Ⅰ型、Ⅱ型低于良性病变组，其原因可能为，相比于良性病变，恶性病变压迫胸膜引发胸膜增厚、凹陷现象，加重肺泡壁受损程度。郑立中[12]研究显示，良性病变患者Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型病变占比为81.8%、14.4%、3.8%，恶性病变患者分别为6.0%、57.1%、36.9%，二者量化分型对比差异明显，与本研究结果相似，可见GGNs量化分型可在一定程度上反映GGNs病灶良恶性，需重视Ⅲ型病变患者的诊断与治疗[13]。

付亮等[14]研究显示，MDCT诊断周围性肺癌与病理学诊断结果具有较高一致性。本研究结果显示，MDCT鉴别诊断GGNs样肺癌、浸润性GGNs样肺癌的诊断效能较高，且经病理诊断证实，MDCT诊断GGNs样肺癌的一致性较好。其原因在于，浸润性病变与非浸润性病变肺癌病理机制不同，故CT表现存在差异。张亚栋等[15]报道指出，浸润性病变中，相对于未受累的肺泡组织而言，正常肺部细胞受肿瘤细胞浸润、侵袭，存在间隔增厚、肺泡塌陷，二者间存在明显的纹理沟槽。而非浸润性病变多沿肺壁以较均匀密度生长，对比度较低。这提示MDCT可有效鉴别GGNs病变性质，诊断浸润性病灶，对早期指导临床治疗方案的制定具有重要意义。

综上所述，MDCT检查对鉴别诊断GGNs样肺癌具有一定价值，其可有效显示GGNs征象及病灶内GGNs占比，且诊断浸润性病变效能较高，对临床决策、GGNs样肺癌患者预后改善具有积极意义。