巩膜潜池式小梁切除术联合新鲜羊膜移植术治疗闭角型青光眼患者的效果

张茜，温心明，胡斌

(1.商城县人民医院 眼科，河南 信阳 465350；2.信阳市中心医院 眼科，河南 信阳 464300)

闭角型青光眼(angle-closure glaucoma，ACG)为眼部常见疾病，以眼部胀痛、眼压上升及视力迅速降低为主要临床表现[1]。ACG可导致视野缺损及视神经损伤，ACG发病率逐渐升高，已成为患者致盲的主要疾病。相关研究显示，ACG致盲率高达50%[2]。目前，手术是治疗ACG的主要手段，传统小梁切除术虽能控制病情恶化，但术后眼压不稳、瘢痕增生可导致手术失败[3]。随着临床研究不断深入，新鲜羊膜逐渐应用于眼部疾病的治疗，且取得显著疗效。相关研究显示，新鲜羊膜应用于眼部疾病的治疗能降低并发症风险，抑制术后瘢痕生成，但在ACG患者角膜内皮功能研究的报道鲜少[4]。基于此，本研究进一步探究巩膜潜池式小梁切除术联合新鲜羊膜移植术的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取商城县人民医院2019年4月至2021年8月收治的106例ACG患者作为研究对象，按照随机数字法分为单一组和联合组，各53例。联合组男29例，女24例；年龄55～74(65.72±3.77)岁；病程3～9(5.87±1.28)a；体质量指数19～26(23.32±1.77)kg·m-2；ACG类型原发性32例，继发性21例；患眼左眼23例，右眼30例。单一组男25例，女28例；年龄58～76(66.24±3.75)岁；病程3～10(6.11±1.37)a；体质量指数19～27(23.19±1.74)kg·m-2；ACG类型原发性24例，继发性29例；患眼左眼26例，右眼27例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《中国原发性闭角型青光眼诊治方案专家共识》[5]中ACG相关诊断，且经眼底血管造影、影像检查确诊；②单侧眼睛发病；③符合小梁切除术、羊膜移植术相关指征；④无麻醉禁忌证；⑤患者对本研究内容知情，自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①合并眼部其他疾病；②合并血液、免疫、心脑血管等疾病；③有精神疾病或认知障碍；④既往有眼部手术史；⑤合并重要器官损伤；⑥合并恶性肿瘤。

1.3 治疗方法(1)术前准备：①患者均完成视力、眼压及眼底血管造影等相关检测，采用毛果芸香碱对眼压>28 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者进行降压干预；②采用盐酸奥布卡因滴眼液(沈阳绿洲制药有限责任公司，国药准字H21023202)进行表面麻醉，采用碳酸利多卡因注射液(江苏朗欧药业有限公司，国药准字H20055377)与利多布比卡因注射液(江西青峰药业有限公司，国药准字H20090253)进行局部麻醉，以直肌缝线固定眼球。(2)联合组接受巩膜潜池式小梁切除联合新鲜羊膜移植术，具体操作：①分离球筋膜使巩膜充分暴露，以角巩膜缘为基底做5 mm×5 mm正方形结膜瓣，厚度约为1/3巩膜厚度；②向前分离至透明角膜内1 mm，切除深度Schlemm管外壁巩膜瓣，暴露黑色睫状体，以裂霉素棉片湿润，用医用盐水冲洗，穿刺释放前房房水，将小梁切除，巩膜根部进行周切；③修剪备用新鲜羊膜，置于深层巩膜床中央，以尼龙线缝合，严密复位浅层巩膜瓣以尼龙线固定缝合，为确保前房深度于巩膜缘9点处注入盐水。(3)单一组接受巩膜潜池式小梁切除术，无新鲜羊膜植入，其他操作同联合组。术后给予患者妥布霉素地塞米松滴眼液(成都恒瑞制药有限公司，国药准字H20093842)点眼，每日4次，持续用药7 d。

1.4 观察指标

1.4.1疗效 显效：眼压为6～21 mmHg，无需药物辅助。有效：眼压为6～21 mmHg，需药物辅助。无效：眼压持续低于6 mmHg，或使用药物治疗后眼压高于21 mmHg[6]。总有效率为有效率与显效率之和。

1.4.2最佳矫正视力(the best corrected visual acuity，BCVA)、眼压 以标准视力表检测BCVA；以非接触式眼压计(佳能公司，TX-20型)测定眼压。

1.4.3角膜内皮功能参数 以角膜内皮显微镜(尼德克公司，CEM-530型)检测最小细胞面积(minimum cell area，MIN)、内皮平均细胞面积(average endothelial cell area，AVE)、角膜内皮细胞密度(corneal endothelial cell density，CD)。

1.4.4术前、术后3个月两组血流动力学指标 以彩色多普勒超声诊断仪测定阻力指数(resistance index，RI)、眼动脉收缩峰值流速(peak systolic flow velocity，PSV)、血浆黏度(plasma viscosity，PV)。

1.4.5房水炎症介质水平 打开前房角膜，于11：00处进针采集房水2 mL，经离心处理，冷藏待测。以酶联免疫吸附试验测定白介素(interleukin，IL)(IL-6、IL-12、IL-1β)水平。由商城县人民医院检验科同等高年资检验医生按照试剂盒(广州菲康生物公司)说明书完成。

2 结果

2.1 临床疗效联合组总有效率高于单一组(P<0.05)。见表1。

表1 两组总有效率对比(n，%)

2.2 BCVA、眼压术前两组BCVA、眼压对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月两组BCVA、眼压均较术前降低，且联合组低于单一组(P<0.05)。见表2。

表2 两组BCVA、眼压比较

2.3 角膜内皮功能参数术前两组CD、AVE、MIN对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月两组CD、AVE、MIN较术前下降，但联合组高于单一组(P<0.05)。见表3。

表3 两组角膜内皮功能参数比较

2.4 血流动力学指标术前两组PSV、PV、RI对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月两组PSV较术前上升，PV、RI较术前下降，且联合组PSV高于单一组，PV、RI低于单一组(P<0.05)。见表4。

表4 两组血液流变学比较

2.5 房水炎症介质术前两组房水IL-6、IL-12、IL-1β水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月两组房水IL-6、IL-12、IL-1β水平下降，且联合组低于单一组(P<0.05)。见表5。

表5 两组房水炎症介质水平比较

3 讨论

ACG为眼部进行性疾病，可导致患者视功能不可逆损伤，其发病机制为眼球晶状体出现膨胀引起虹膜向前移动，诱发瞳孔阻滞，导致房角关闭[7]。Zhao等[8]研究中指出，多数ACG患者出现瞳孔阻滞，瞳孔阻滞为房角关闭的主要原因。手术作为ACG主要治疗手段，虽能有效控制病情进展，但单独实施仍存在局限性。为了提高手术成功率，临床主张多术式联合使用。

近年来，随着医学技术发展，临床认为解除深层巩膜组织障碍，切口内植入胶原，能抑制细胞纤维化，预防切口瘢痕生成，且能控制眼压。本探究以巩膜潜池式小梁切除联合新鲜羊膜移植术治疗ACG，其作用机制为切除缺损小梁，建立前房与脉络膜通道，促使房水蓄积于巩膜潜池，通过渗透作用，以更自然的方式促使房水排出通道[9]。该方式能隔离浅层巩膜瓣与深层巩膜，降低组织粘连风险。但术后易引起前房消失、低眼压等并发症。为了避免此类问题，本研究将新鲜羊膜植入巩膜潜池，不仅能减少术后前房发生概率，还能减轻机体炎症反应，促进上皮恢复，有助于改善局部血液循环，促进创面修复[10]。韩延燕等[11]研究中指出，新鲜羊膜免疫性较低，能减少术中排斥反应，有助于术后恢复。

本研究显示，联合组总有效率高于单一组，术后3个月BCVA、眼压均低于单一组，提示新鲜羊膜移植术联合巩膜潜池小梁切除术能提高临床效果，在控制眼压、降低矫正视力方面具有明显优势。相关研究显示，ACG患者视乳头及视神经存在血管功能障碍，血液循环异常可导致绝大多数患者视网膜处于缺血、缺氧状态，引起视网膜过氧化，诱发神经细胞毒性，最终导致患者视网膜细胞凋亡[12]。同时血管新生可导致眼压升高，引起局部炎症反应，不仅损伤视网膜，还通过免疫应答加重视网膜损伤[13]。其中IL-6、IL-12能激活T淋巴细胞发挥视网膜保护作用，减轻ACG进展过程中视神经的损伤，而IL-1β能介导体液免疫应答和扩大细胞毒性效应，加重视网膜病变。本研究显示，术后3个月联合组血流动力学指标(PSV、PV、RI)、房水炎症介质(IL-6、IL-12、IL-1β)水平优于单一组，提示联合治疗能减轻炎症反应，缓解局部血流动力学异常，恢复视网膜血供，有助于视功能恢复。手术作为创伤性手术，在操作过程中会对角膜造成不同程度损伤。角膜生理功能是确保角膜透明，当角膜功能损伤，角膜发生浑浊，进而影响视功能。本研究显示，术后3个月联合组CD、AVE、MIN高于单一组，提示切除手术联合植入手术治疗能减轻角膜内皮功能损伤，有助于恢复视功能。究其原因在于羊膜与角膜、巩膜成分类似，携带大量具活性上皮细胞，能分泌细胞，促进角膜内皮功能恢复，且与巩膜发挥组织相容性，减轻房水屏障破坏程度，减少炎症介质渗出。

综上所述，巩膜潜池式小梁切除术联合新鲜羊膜移植术治疗ACG效果确切，可降低患者眼压，恢复视功能，其作用可能与抑制炎症反应、血流动力学恢复及角膜内皮功能改善有关。