皮瓣辅助胸壁缝合贴紧减小腔隙引流、绷带加压在乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者中的应用

郑艳瑜，李晓旭，刘军涛

(1.商丘市第四人民医院 普外科，河南 商丘 476100；2.商丘市第一人民医院 普外科，河南 商丘 476100)

乳腺癌作为临床常见恶性肿瘤，随着工作及生活方式变化，发病率呈上升趋势且趋于年轻化，同时有较高的病死率，影响患者身心健康[1]。目前临床针对乳腺癌以病灶根治术为主，但能破坏淋巴网格，造成蛋白液体回流，引起上肢淋巴水肿，进而导致肢体活动受限、疼痛麻木等肢体功能异常，严重影响患者术后生存质量[2]。临床治疗淋巴水肿的方式较多，如非手术治疗、手术治疗。综合消肿疗法是临床常用的非手术疗法，包括手法按摩、药物、功能训练等，虽在一定程度上能减轻症状，但也有不少研究质疑综合消肿疗法的效果。手术疗法效果显著，但有较多适应证，存在局限性[3-4]。近年来，随着医学研究不断深入，临床逐渐将治疗方案趋于多元化，以期获得满意的临床疗效[5]。基于此，本研究选取商丘市第四人民医院部分乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者，旨在探究皮瓣与腹壁缝合减小腔隙引流、绷带加压联合综合消肿疗法的临床优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料根据治疗方法将2019年2月至2021年2月商丘市第四人民医院收治的94例乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者分为传统组(47例)和研究组(47例)。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。见表1。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 经临床病理检测结合症状，符合《淋巴水肿-诊断与治疗》[6]中乳腺癌术后肢体淋巴水肿诊断标准；生命体征稳定；符合手术指征；无精神或认知功能异常；患者或家属签同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2.2排除标准 器官功能严重障碍者；其他肿瘤确诊患者；合并乳腺癌远端转移患者；合并肢急性淋巴管炎者；合并凝血功能异常者；麻醉禁忌证患者。

1.2.3剔除标准 自愿退出研究患者；乳腺癌复发患者。

1.3 治疗方法

1.3.1传统组 接受综合消肿法治疗。功能训练：外旋、外展、内旋、内收及上举，每次10～15 min，每日2次。手法按摩：由患肢远端至近端压力性推移，每次10～15 min，每日2次。药物：将10 mg七叶皂苷钠(重庆华森制药股份有限公司，国药准字H20174017)加入250 mL生理盐水静脉滴注，每日1次；地奥司明片(南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20058471)，口服，每次0.5 g，每日2次。治疗2周。

1.3.2研究组 在传统组基础上接受皮瓣与胸壁缝合贴紧减小腔隙并引流、绷带加压治疗。具体操作：于腋下穿刺放置多孔硅胶，最低位腋中线创面引出，前胸壁放置最低位，骨中线近肋弓创面引出；缝合穿刺孔，固定引流管；将引流管与负压球连接后贴紧胸壁，于胸骨旁、锁骨下及腋窝等填充纱布，覆盖无菌棉垫至胸壁；以绷带对手指、前臂、上臂进行加压包扎，由内至外依次为无菌棉垫层-软绵衬垫-压力绷带层；包扎完毕患肢贴紧胸壁，保持引流管畅通。

1.4 观察指标

1.4.1临床效果 参照《外周淋巴水肿的治疗》[7]中疗效标准，显效为患者肢体周径基本恢复或完全恢复；有效为患肢周径减小率≥50%；无效为肢体周径轻微改善或未改善。总有效率为显效例数和有效例数占总例数的百分数。

1.4.2水肿程度 轻度水肿：患侧淋巴水肿(<3 cm)；中度水肿：患侧淋巴水肿(3～6 cm)；重度水肿：患侧淋巴水肿(>6 cm)。

1.4.3肩关节功能和上肢功能 分别以Constant-Murley评估量表(Constant-Murley)、Fugl-Meyer评估量表(Fugl-Meyer assessment scale，FMA)评估肩关节功能、上肢功能，评分范围0～100分、0～66分，得分与肩关节功能、上肢功能呈正相关。

1.4.4疼痛程度和生活质量 分别以视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)、乳腺癌患者生命质量量表(functional assessment of cancer therapy-breast，FACT-B)评估疼痛程度、生活质量，评分范围0～10分、0～144分，得分与疼痛程度呈负相关，生活质量呈正相关。

1.4.5满意度 以医院自制满意度问卷评估，0～100分，超过90分为非常满意，60～90分为满意，低于60分为不满意。非常满意、满意计入满意度。

2 结果

2.1 临床疗效研究组总有效率(93.48%)高于传统组(73.33%)(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 水肿程度治疗前两组水肿程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组水肿程度较治疗前改善，且研究组改善幅度优于传统组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后水肿程度比较[n(%)]

2.3 Constant-Murley、FMA评分治疗前两组Constant-Murley、FMA评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组Constant-Murley、FMA评分升高，且研究组高于传统组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后上臂周径、前臂周径比较分)

2.4 FACT-B、VAS评分治疗前，两组FACT-B、VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组FACT-B评分升高，VAS评分降低，且研究组FACT-B评分高于传统组，VAS评分低于传统组(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后FMA、VAS评分对比分)

2.5 满意度研究组满意度(93.48%)较传统组(75.56%)高(P<0.05)。见表6。

表6 两组满意度比较(n，%)

3 讨论

乳腺癌作为女性高发肿瘤，可危及患者生命，现阶段病灶切除是临床治疗乳腺癌的主要手段。上肢淋巴水肿作为乳腺癌术后常见的并发症，一直是临床医生研究的难题，不仅能引起肢体功能障碍，影响生活质量，更有甚者可导致患者残疾[8]。研究显示，腋窝淋巴结清扫能损伤淋巴管，淋巴无法回流，引起蛋白液滞留于组织间隙，造成血管通透性增强引起水肿，可增加急性淋巴管炎的发生风险，同时创面愈合中瘢痕增生、组织挛缩也能阻碍淋巴回流[9]。也有研究指出，乳腺癌根治术虽是造成肢体水肿的主要原因，但部分实施相同手术患者却未出现淋巴水肿，故认为淋巴管损伤导致腋窝积液积血，引发感染，造成组织纤维化、瘢痕增生，导致创伤淋巴管无法再生，加之机体免疫功能局部障碍，巨噬细胞功能和活力受限，水分清除能力降低，造成高浓度蛋白吸收水分引起进行性膨胀[10]。此外，上肢淋巴水肿与肿瘤复发及转移、术后上臂活动、手术切口也存在一定关系。

目前临床治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的方式较多，如物理疗法(训练、按摩)、药物疗法、压力泵等、手术疗法等。早期临床多采用非手术综合消肿疗法，其主要目的是减轻肿胀和维持肿胀程度。有研究指出，综合消肿疗法对早期轻度淋巴水肿患者效果显著，而对于中重度淋巴水肿患者疗效尚未证实[11]。李婷婷等[12]研究指出，综合消肿疗法能增强血管通透性，增加蛋白质浓度，促使炎症刺激和组织纤维化，可加重水肿程度。随着医疗技术水平提升，手术疗法逐渐应用于临床，在淋巴水肿的治疗中展现了良好的优势，备受医患青睐。而本研究术中皮瓣携带丰富的血管，与胸壁缝合有助于腋窝淋巴组织重建，优化代谢环境，绷带加压能封闭死腔，减少积液渗出，减小皮肤张力，促进皮瓣与吻合，能减小组织间隙，避免腹壁胸腔积液，可降低积液残留而导致皮瓣及腹壁组织坏死风险[13]。本研究显示，研究组总有效率高于传统组，治疗后水肿症状改善优于传统组，与于明等[14]研究基本一致，提示皮瓣与胸壁缝合减小腔隙引流、绷带加压并辅以综合消肿疗法能增强疗效，在减轻患者水肿方面具有显著优势。本研究还显示，治疗后两组FMA、Constant-Murley、VAS、FACT-B评分得到改善，且研究组改善程度优于传统组。这提示联合治疗能减轻患者疼痛，有助于肢体功能恢复，进而提高生活质量。分析原因可能在于移植皮瓣血管丰富，与腹壁缝合能促进淋巴管重建，减轻淋巴回流阻碍，有助于蛋白质代谢，促进积液吸收；皮瓣紧贴腹壁辅以绷带加压固定能减小组织间隙，避免积液残留，有助于创面组织新生；综合消肿疗法能增加静脉张力，加速淋巴回流，二者可发挥协同作用，能改善肢体僵硬麻木形态，以促进肢体功能恢复[3,13-14]。本研究还显示，联合治疗能提高乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者满意度。

于综合消肿治疗基础上给予皮瓣辅助胸壁缝合贴紧减小腔隙引流、绷带加压治疗能增强乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者疗效，可减轻患者水肿症状，缓解患者疼痛，有助于改善肢体功能，提高生活质量及满意度。