广州市某三甲公立医院医疗服务价格改革实施情况分析

王文昱，王 娜，肖俊辉

(1.香港大学公共卫生学院，中国 香港 999077；2.广东医科大学卫生法规与政策研究所，广东 东莞 523808)

目前，我国医药卫生体制改革的首要任务是加速和深化公立医院医疗服务价格改革政策的实施。2017年7月12日，广州市发展改革委、广州市卫生和计生委、广州市人力资源和社会保障局、广州市财政局印发《广州地区公立医院医疗服务价格调整方案》，调整工作遵循“四个坚持”的基本原则，即坚持调放结合、坚持协同配套、坚持统筹兼顾、坚持稳步推进[1]。2017年7月13日，广州市人民政府办公厅印发《广州地区公立医院综合改革实施方案》，该方案要求力争到2017年底公立医院药品的比例(不含中药饮片)总体降到30%左右，并将百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的医用耗材降到20元以下。与此同时，三级公立医疗机构人均门诊和住院费用增长率均不应超过7%[2]。为进一步深化公立医院综合改革，2018年12月27日，广州市相关政府部门联合制订了《关于调整公立医院基本医疗服务价格的通知》，要求广州地区各公立医院于同年12月29日起全面取消医用耗材加成，同步调整1986项医疗服务价格。此次调整是将取消医用耗材加成的收入，用于调整与耗材相关的医疗服务价格，其中重点调整了诊疗、手术、护理、中医等体现医用人员劳务价值的医疗服务价格，调价幅度为2.94%[3]。

本文运用描述统计法和灰色关联分析法，对广州市某三甲公立医院2013-2019年医疗服务量及服务效率、医院收支结构和医疗费用结构等数据进行分析，评估该政策实施后产生的效果。结合目前广州市公立医院医疗服务价格改革实施的现状，总结改革成效及不足，并提出完善医疗服务价格政策的建议。

1 医疗服务价格改革现状分析

本文选取了广州市一所较有代表性的三甲公立医院，其相应的改革措施是按照医改办的要求执行新的医疗服务价格标准，并全部取消中心医用耗材加成，所有医用耗材实行零差率销售，自2017年7月开始执行新政策。本文结合公共政策和医院管理等理论，对该医院2013-2019年的相关原始数据进行汇总和分析比较。探讨医疗服务价格改革对医院工作量、患者次均门诊费用和人均住院费用、医院收入结构等多方面产生的影响[4]。医院内部有特需医疗服务机构，2013-2019年，特需医疗服务机构所获收入占医院总收入的比重为5%左右。医院门诊收入占医院总收入的30%～33%。

1.1 价格改革对门诊量及其次均费用的影响

医疗服务价格调整后，2017年、2018年该院门诊量增长率有所下降，由2015年的高增长率(10.04%)降至2017年、2018年的1.56%、0.76%，但在2019年出现了较大幅度的上升(9.93%)。2017年、2018年门诊人次数增长率下降的原因是2016年8月广州市被列为国家分级诊疗的试点城市，广州市逐步出台分级诊疗的政策措施，其中包括限制三级医院的普通门诊。2019年医院的门诊量增长幅度较大的主要原因是2018年该院皮肤科成立跨省医联体，2019年与广州市妇幼保健院共建专科医联体，病人来源更为广泛。此外，医院的门诊次均费用在2017年大幅度增加(增长率为24.38%)，2018年略有增加(0.48%)，2019年提高至5%左右。2017年费用大幅上涨的原因是医院在2017年11月被列为日间手术试点医院，小型手术分流到日间手术，再加上分级诊疗制度推行，基层机构转诊上来的重症病人，共同推动次均门诊费用增长。见表1。

表1 广州某三甲公立医院改革前后门诊相关指标变化情况

1.2 价格改革对住院人数及其人均住院费用的影响

改革后该院的住院人数保持稳定增长(年增长率在5%以上)。床位使用率一直在高位运行，在2013-2018年逐年略增，2018年达103.81%，2019年有所下降(99.20%)；患者的平均住院日逐渐缩短，由2016年的8.11日降至2019年7.72日。以上数据说明改革后医院住院的工作量和工作效率均有所提高，原因是医院为了减少经营成本，以增加医疗服务量，缩短住院时间、提高床位周转率等来“开源节流”，获取更多经济利益[5]。与此同时，住院的人均费用在2017年、2018年增长率较低，但在2019年提高至近10%。详见表2。

表2 广州某三甲公立医院改革前后住院相关指标变化情况

1.3 价格改革对医院收入结构的影响

该医院在实施医疗服务价格改革后，其收入结构发生了一定的改变。药品收入占比在改革的2017年当年见效，药占比下降到40%以下，至2019年下降至34.51%；检查检验收入的比重，在2013-2019年间基本维持不变；诊疗治疗手术护理占比则从2017年开始逐年上升，2019年较2016年提高了近5个百分点，见表3。以上数据说明该医院收入结构体现了医疗服务价格改革中“取消药品加成”和“提高诊疗、手术、护理等体现医用人员劳务价值的医疗服务价格”的要求。由于药品零差率销售破除了以药养医格局，所以药品占比逐年下降；手术、诊查和护理等价格提升，此部分占比在改革后呈逐年上升的趋势，医护人员的劳务价值得到了较好的体现。检查检验费的收入占比由2017年的20.70%下降至2019年的20.68%，3年间下降了0.02%，其原因是医院下调了部分检查费，但部分检验费价格上调，致使两者总收入占比无明显变化。

表3 广州某三甲公立医院改革前后医院收入结构变化情况

1.4 灰色关联法分析门诊和住院费用

在医院门诊次均费用和人均住院费用变化趋势的基础上，本文运用灰色关联分析法，更深入地分析该医院医疗服务价格改革对门诊和住院费用产生的影响。

1.4.1 灰色关联分析改革前后门诊总费用的影响因素

1.4.1.1 确定比较数列和参考数列

以门诊总费用为参考序列X0，其余7项指标为比较序列，即挂号诊查费(X1)、检查费(X2)、治疗费(X3)、手术费(X4)、药品费(X5)、材料费(X6)、化验费(X7)，见表4。

1.4.1.2 对参考序列和比较序列进行无量化处理

由于系统中各因素的含义不同，导致因素的量纲也不一定相同，这样会导致在分析比较时难以得到正确的结论。经过无量纲化处理后，可加强各因素间的接近性，增加可比性。本文采用初值法来处理数列的初始值，即同一数列(同种类别费用)的所有数据除以第一个数据，得到一组定基发展速度序列[6]。结果见表5。

表4 广州某三甲公立医院改革前后门诊收入变化 万元

表5 广州某三甲公立医院门诊初始化数据

1.4.1.3 计算比较序列

比较序列Xi(i=1，2，…，7)，与参考序列X0的绝对差Δi(K)(K=1，2，…，7)，公式为：Δi(K)=|X0(K)-Xi(K)|，结果见表6，由表6可得两极最小差：Δmin=0，两极最大差：Δmax=2.514。

表6 绝对差值表(门诊)

1.4.1.4 求关联系数ξ(K)

表7 关联系数表(门诊)

1.4.1.5 求关联度ri

表8 改革前门诊费用关联度值及排序

1.4.1.6 计算改革后(2017-2019年)的关联度r2

表9 改革后门诊费用关联度值及排序

由改革前后该院门诊关联度大小排序变化可得，医院医疗服务价格改革政策实施后，门诊患者的检查费、材料费和挂号诊查费对总费用的影响程度均下降，提示检查费和材料费价格下调产生实质性影响。部分化验费、治疗费和手术费的价格均有提高，故关联度较改革前有所提升。

改革后的关联度结果显示，与住院费用关系最密切的依次是药品费、化验费和检查费，这是影响该院住院患者费用的最主要的3个因素；然后依次是材料费、治疗费手术费和挂号诊查费。药品费是影响该医院门诊总费用的最主要因素。改革后，医院门诊药品收入呈上升趋势。药品取消加成，但关联度上升，其原因是多方面的：一是门诊中，医生开药是刚性的；二是部分患者存在错误的用药意识，认为昂贵的药品的治疗效果一定比便宜的更好，导致药品费增高。化验费是影响医院门诊总费用的第二因素。化验费之所以由改革前影响该院门诊总费用的第四因素变为第二因素，主要是因为部分化验费价格较改革前有提升，并且有新增检验项目。检查费是影响医院门诊总费用的第三因素。检查费从改革前的第一位降至第三位，主要原因是价格下调。

1.4.2 灰色关联分析改革前后住院总费用的影响因素

具体运算方法和步骤同上，以住院总费用为参考序列Y0，其余8项指标为比较序列，即床位费(Y1)、检查费(Y2)、治疗费(Y3)、手术费(Y4)、材料费(Y5)、化验费(Y6)、护理费(Y7)、药品费(Y8)，对2013-2019年该院的住院患者费用进行灰色关联分析。见表10。

1.4.2.1 求关联系数ξ(K)

表10 广州某三甲公立医院改革前后住院收入变化情况 万元

表11 关联系数表(住院)

1.4.2.2 计算改革前(2013-2016年)关联度r

表12 改革前住院费用关联度值及排序

1.4.2.3 计算改革后(2017-2019年)关联度r4

表13 改革后住院费用关联度值及排序

由改革前、后该院住院关联度大小排序变化可知，改革后医院住院患者的护理费、手术费和药品费对总费用的影响程度均下降。与此同时，化验费、检查费和床位费对总费用的影响程度有所上升。此外，治疗费和材料费对总费用的影响程度没有发生变化。

改革后的关联度显示，与该院住院费用关系最密切的依次是化验费、检查费和治疗费，这是影响该院住院患者费用的最主要的3个因素；然后依次是床位费、药品费、材料费和护理费，手术费的关联度最低。

化验费是影响该医院住院总费用的最主要因素。这与部分化验费价格上调及新增项目有关系。如医疗特需服务的化验费大幅度提高(加收130%)，普通医疗的部分化验费也有不同程度的上调，如临床微生物学检查的价格上涨化验项目的涨幅是5%、特殊染色诊断技术、电镜病理诊断和其他病理技术项目的价格涨幅是8%、细胞病理学检查与诊断、组织病理学检查与诊断和冰冻切片与快速石蜡切片检查与诊断的项目价格涨幅是50%等。再者是因为医院购置了更加高精尖的化验设备，如医院申报新增了9项立项的化验项目，且新增的医疗服务项目在试行期间属于自费项目。

检查费是影响该院住院总费用的第二因素。改革后，检查费对总费用的影响程度由改革前的第七位上升至第二位。在检验费价格下调之后，其关联度大幅上升，应引起重视。可能的原因有：该院为三甲医院，其收治的患者病情较为复杂，医生为提高疾病的确诊增加了检查的项目或次数；新检查设备的投入使用；改革后该院特需部分的检查费较改革前有较大的提升(130%)。但是，也不排除医院、医生为弥补价格下调的损失，给患者开不必要检查的可能。

治疗费是影响医院住院总费用的第三因素。其排位在改革前后没有变化。此外，改革后住院费用中的药品费对总费用的影响程度由改革前的第一位下降至第五位，说明该医院实施“取消药品加成”的政策效果显著。床位费由改革前最末的一个影响因素变成第四位，是因为改革后医院的床位费较之前加收34%。

2 医疗服务价格改革实施中存在的问题

综上所述，医疗服务价格改革政策的实施对该公立医院产生了较好的影响：医院2017-2019年的次均门诊的增长率没有超过7%的改革目标要求；医院收入结构中，药品收入逐步降低，诊疗、治疗、手术、护理的收入占比逐年小幅上升；医院的患者平均住院日逐年缩短。这些说明此次改革取得了一定的成效。但是，通过分析也发现仍存在以下问题。

2.1 药品费占比未下调至政策要求

由改革文件的内容可知，到2017年底，公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右[2]。该院于2017年7月15日零时起正式取消药品加成，2017年医院的药品收入占比高达38.75%，到2019年占比下降至34.51%，仍未达到政策规定的30%的目标要求。这其中，医院门诊的药品费用关联度由改革前的第二位上升到第一位，住院药品费用关联度由改革前的第一位下降到第五位，门诊药品费用的上升减缓了医院总的药占比的下降，使之未达到政策要求目标。

2.2 检查费和医疗耗材的调价效果不够明显

虽然该医院在改革期间按照改革文件要求下调了部分检查费，但效果不明显。由灰色关联分析结果可知，检查费对医院门诊和住院总费用的影响程度都较大。改革后，门诊检查费对门诊费用的影响程度虽有所下降(由第一位降至第三位)，但仍居于前三位；而住院检查费对住院费用的影响程度更是由改革前的第七位上升至第二位。结果提示，医院对于检查费的调价效果不明显，或因管理问题，如过度检查，使其仍是影响医院患者医疗费用的主要因素。

医用耗材即材料费降价效果亦未显现。该院于2018年12月29日零时起取消医用耗材加成，在门诊费用的灰色关联分析中，材料费用提成位略有下降(由第三位下降至第四位)；在住院费用的灰色关联分析中，改革前后的材料费的关联排位没有变化。在进一步深入分析中发现，在门诊收入中，材料费占比由2018年的2.28%上升至2.29%；住院费用收入中，材料费占比由2018年的26.86%略降为2019年的26.41%，其降价成效甚微。

2.3 护理费和手术费等技术性劳务费用关联度下降

从灰色关联分析的结果可知，手术费、护理费对医院住院费用的影响均不突出，且改革后住院费用中的护理费和手术费对住院总费用的影响程度分别由改革前的第四、第五位下降至最末的第七、第八位。因此，医务人员的技术劳务价值未能得到较好的体现，未能有效实现改革目标。

3 深化医疗服务价格改革的建议

3.1 政府应对由政策改革引发的医院收入变化作科学测算及补贴

医疗服务价格改革直接影响医院的收入。如果政府不能有效地补贴医院由价格改革引起的政策性亏损，医院会通过上涨其他项目的费用或其它手段及途径来获取收入，以弥补改革带来的损失。比如，药品费和检查费用下调后，医院可能通过增加患者检查、化验次数或项目来收取更多费用，从患者身上赚取利益。因此，政府相关部门应科学测算医院在价格改革后引起的收入变化，有效地对医院进行政策性补贴。对实行“一院一策”的医院做好价格审核和监测的工作，客观地评估医院制定的价格是否合理。

政府还应适当地加大对公立医院的房屋建筑和大型高端设备的采购的专项投入，掌握定价主动权，减轻患者的疾病负担。同时加大对医院购买高端设备的控制力度，避免各医院竞相采购高端设备。总之，为进一步地减轻患者就医负担，政府应根据各公立医院的实际情况，加大对公立医院的财政投入和政策性亏损补贴[7]。

3.2 政府应进一步加强对不良诊疗行为的监管和惩罚

由于三甲医院收治的患者的病情较为复杂，患者所需的检查检验项目和医疗服务会较多。但是，部分医院也存在医务人员直接让患者或诱导患者重复、多次做检查项目，或者做不必要的检查项目，以弥补医院取消药品、耗材加成的经济损失。这些不良的诊疗行为，使患者做了过多的检查检验，既花费了不合理的检费用，又对患者身体有害。因此，政府相关部门应当制定有关规定来规范诊疗行为，尤其是加大对不良诊疗行为的处罚力度，对有不良行为的有关医院科室及当事医务人员，实施警告、公示、经济处罚，甚至取消其医师执业资格等处罚措施。

3.3 政府应进一步调整相关价格

政府应当继续提高体现医务人员技术价值的价格，如手术费、护理费和治疗费等，并且下发相关文件要求各医院对于这部分费用的收入，应当作为劳务报酬，下发给医务人员，充分体现医务人员的劳务价值，调动其工作积极性。应进一步下调检查费用价格。检查费的下调未取得政策期望的效果，其在住院费用的关联度反而进一步上升，可进一步下调其价格。

3.4 政府应成立医改工作督察小组评估各医院改革效果

为保证医改和医疗服务价格改革的顺利推进，政府可要求各公立医院成立价格改革工作督察小组，并要求价格改革工作督察小组及时地向政府相关部门汇报本院改革的效果，保障政策有效地实施。针对部分没有按照改革政策实施的科室及医务工作人员，医院应当配合政府相关部门给予相应的惩罚。与此同时，政府相关部门和医院价格改革工作督察小组，应定期对本院收入结构和患者就医费用构成及增长幅度进行数据分析，评审医院收费的合理性，在门诊、住院费用年增长率高于7%时，分析原因，制定对应的价格调整方案。如2019年该院住院费用年增长率高达9.90%，相关人员应当分析原因，考虑是否需要进一步下调某类价格。

3.5 医院应进一步加强用药和医疗耗材的规范化管理

该医院的药品收入占比未下降至政策文件要求的30%，医院应当进一步强化对医务工作人员合理用药知识的培训，更加规范医务人员的诊疗行为，避免出现医生诱导患者“多开药、开贵药”的不良现象。

对于控制医疗耗材的增长，医院应根据自身需要采购医疗耗材，不能一味地采购进口、高价格的医用材料。在保证医疗服务质量的同时，医院应当优先考虑采购国产的医用耗材，以便于降低医疗耗材的费用。对此，医院可利用公众号平台或者医院官网，设立费用信息查询系统[8]，提高医院材料收费的透明度，从而进一步扭转药品耗材等物耗费用大于医疗技术价值的不合理局面。