美国Medicare支付互联网+医疗服务的政策分析与启示

肖桂金，徐怀伏

(中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211100)

互联网+医疗服务是指各级各类医疗机构，在依法合规的前提下，将线下已有医疗服务通过线上开展、延伸。我国互联网与医疗领域的融合起于医疗领域供需失衡和互联网思潮涌动的社会环境，衰于互联网的开放性与传统医疗的保守性之间的冲突。回顾互联网+医疗服务这段由盛转衰的发展历程，制度的缺位和不成熟的市场是其野蛮生长的重要原因。然从2018年开始，经过历史教训与经验带来的养分供给，受利好政策、医保入场和新冠疫情的三重推动(见图1)，互联网与医疗领域的融合再焕生机，各路机构、实体医院、用户纷纷进场。截止至2020年底，我国在线医疗用户规模攀升至2.15亿，用户群体逐渐从年轻人扩展至全年龄段人口[1]，全国互联网医院数量也在近几年内急速攀升。在供给侧改革及需求端拉动的背景之下，互联网与医疗领域融合的地基更加夯实，发展更加规范化、系统化。

当前，我国互联网+医疗服务的制度架构已基本建成，但在价格、准入、医保支付等具体环节的设计上仍有待完善[2-4]。美国面向老年人的公立医疗保险项目Medicare在支付制度上的改革对全球医保系统都具有较大影响力，其在支付利用互联网相关技术为参保人远程提供的医疗服务上已有多年实践经验，具有一定借鉴价值。因此，本文分析了美国Medicare的互联网+医疗服务医保支付机制与逻辑，为我国完善互联网+医疗服务医保支付设计、实现线上三医联动提供参考。

图1 2018年后我国互联网+医疗服务发展相关政策推进过程

1 Medicare互联网+医疗服务支付机制分析

1.1 美国互联网+医疗服务概念

美国医疗环境中的互联网+医疗服务概念为“Telehealth”与“Telemedicine”，其中前者的含义大于后者。尽管有学者呼吁应严格区分二者[5]，但美国互联网+医疗服务协会(American Telemedicine Association)与Medicare支付咨询委员会(Medicare Payment Advisory Commission，MedPAC)认为两者均指通过通信技术从一个地点到另一个地点交换医疗信息，以改善患者的临床健康状况[6，7]，其大致包含远程初级卫生保健和会诊、远程监测、远程诊断三类。因本文的研究对象是Medicare，故与MedPAC持同一观点。

1.2 Medicare支付互联网+医疗服务的地理条件限制

当前，美国50个州和哥伦比亚特区法规都允许开展互联网+医疗服务，但不同于我国基本医保不限制就医地点，Medicare主要覆盖农村地区发起的互联网+医疗服务[8]。自1997年《平衡预算法案》(Balanced Budget Act)将互联网+医疗服务纳入Medicare支付范畴，美国医疗保险与医疗救助中心(Centers for Medicare and Medicaid Service，CMS)用了12年时间将Medicare对互联网+医疗服务的覆盖范围从仅限卫生人员短缺地区扩张到了大都市统计圈外的所有地区，并将发起点机构类型(即患者接受互联网+医疗服务的就医地点，医务人员所在地点被称为远程点)由初始的医生办公室、医院、急重症医院、农村保健中心、联邦认定的卫生中心等扩张到了社区精神卫生中心、专业护理机构和基于医院或急重症医院的医院肾透析中心。此后，CMS还针对一些特定病种做了进一步限制免除。2018年，《两党预算法案》(Bipartisan Budget Act)通过后，Medicare将城市地区的终末期肾病和急性中风相关的互联网+医疗服务也纳入了报销范围。此外，Medicare也会覆盖那些参与联邦互联网+医疗服务示范项目的发起点，且无论其在何处。关于远程点，Medicare明确了可提供互联网+医疗服务的医务人员类型，但未做地理位置方面的限制，只要在美国境内即可。由上可知，在地理因素的考量上，CMS既希望通过互联网+医疗服务给农村地区提供更优质的医疗资源，又不希望医疗费用失控。但实际上，大都市统计圈内的患者亦有可能不在医疗机构的服务覆盖范围之内，消弭患者就医的空间障碍与医疗费用增长之间的平衡问题已引起广泛争论。

值得关注的是，Medicare在新冠病毒肺炎肆虐期间，临时扩大了覆盖范围，远程点医务人员可以为任何地方的患者提供互联网+医疗服务，包括居家患者、城市中的患者。这体现了美国官方对疫情期间互联网+医疗服务发挥的巨大作用的认可，可能促使美国国会修改地理条件限制。

1.3 Medicare纳入的互联网+医疗服务范围

通常，Medicare对互联网+医疗服务的覆盖取决于项目的模式与服务内容。互联网+医疗服务按服务模式可分为3种：同步互联网+医疗服务模式、异步互联网+医疗服务模式、远程监测模式[9]。其中，同步互联网+医疗服务模式更符合Medicare的偏好，具体表现为双向视频会议在美国所有州都获许可，异步储存转发式服务则只在阿拉斯加州和夏威夷州获得许可(联邦互联网+医疗服务示范项目)。

美国《社会保障法》(Social Security Act)规定，医生费用表(Physician Fee Schedule，PFS)下Medicare只能支付有限的互联网+医疗服务。在发起点-远程点模式下，PFS并不能像我国基本医保一样覆盖直接面向患者的互联网+医疗服务。美国新冠疫情爆发前，其覆盖的互联网+医疗服务包括但不限于：一般健康服务、肾脏疾病相关服务、精神健康相关服务、药物滥用等(见表1)[10]。此外，PFS的一些捆绑支付的服务中也含有互联网+医疗服务内容，如慢病管理。此处需指明的是，在我国互联网+医疗服务管理体系下，远程影像诊断、远程患者监测属于互联网+医疗服务，但CMS未把二者定义为“Telehealth”，故远程影像诊断、远程患者监测及作为捆绑服务提供的互联网+医疗服务并不需要遵守前述提到的地理条件限制。

表1 新冠疫情发生前Medicare PFS覆盖的互联网+医疗服务

相比于PFS支付系统在互联网+医疗服务的覆盖上存在的诸多限制，FFS(Fee-For-Service，FFS)Medicare(即包含Part A和Part B的传统Medicare)下的其他支付系统则具有相当的弹性。具体而言，住院预付系统(Inpatient Hospital Prospective Payment System，IPPS)、门诊预付系统(Outpatient Hospital Prospective Payment System，OPPS)、住院康复措施(Inpatient Rehabilitation Facility，IRF)、长期护理医院(Long-Term Care Hospital，LTCH)、终末期肾病(End-Stage Renal Disease，ESRD)、流动外科中心(Ambulatory Surgical Center，ASC)、专业护理机构(Skilled Nursing Facilities，SNF)、家庭健康(Home Health，HH)等支付系统下，医疗服务提供方可以自主选择他们认为的对患者最有利的互联网+医疗服务。

上述讨论集中在FFS Medicare，此部分将简要地讨论Medicare的Part C部分(Medicare Advantage，MA)的互联网+医疗服务覆盖情况。MA本质上是由商业保险公司来负责参保人的医疗保障，其费用水平与保障水平通常高于传统Medicare[11]，因而在互联网+医疗服务的覆盖上也更具灵活性。首先，MA计划必须包含PFS覆盖的所有互联网+医疗服务，且这些服务同样必须遵守PFS的互联网+医疗服务使用规则。其次，一些互联网+医疗服务可以作为PFS下医疗服务的辅助、补充提供。这部分互联网+医疗服务作为MA计划涵盖的FFS Medicare福利的一部分。此外，MA也可以通过补充福利来提供FFS Medicare范围之外的互联网+医疗服务。这部分是供参保人选择使用的，且不能取代FFS Medicare中的面对面服务。例如，某些MA计划可以为患有多种慢性病的城市患者提供远程监护服务，因为此服务既不被基本的FFS Medicare服务覆盖，也未替代FFS Medicare中的服务，属于额外福利。由上可知，在Medicare支付体系下，互联网+医疗服务的服务范围与支付模式紧密相关，需要承担财务风险的互联网+医疗服务供方限制更少。

与因疫情扩大地理范围类似，Medicare迅速扩大了互联网+医疗服务的项目范围。截止2021年11月，Medicare共支持271项互联网+医疗服务，其中99项是为对抗新冠疫情而临时纳入的[12]。其中还包括87项纯音频模式开展的互联网+医疗服务。这是因为允许纯音频交互有利于扩大患者的选择空间与保障远程服务设施条件不成熟的患者获益的公平性。从国内情况来看，各省目前开展的互联网+医疗服务项目已有20余项[13]，但纳入基本医保的项目相对较少(见表2)。然而目前我国正处于DRG/DIP支付方式改革的推进期，参照而言，我国互联网+医疗服务或能此种支付方式下获得更大的使用空间。此外，纵向对比来看，我国禁止互联网+医疗服务首诊，并将复诊的判断权赋予接诊医生。而Medicare的要求是接诊医生与就诊患者3年之内必须有接触，但疫情发生后取消了这一限制。

表2 我国部分地区的互联网+医疗服务项目的医保覆盖情况

1.4 Medicare对互联网+医疗服务的支付方式

新冠疫情爆发前，美国互联网+医疗服务的使用量就处在一个基数小但增长快的阶段，因而关于互联网+医疗服务支付方式的争论也愈发激烈，主要观点如下：①支持按人头付费，认为其有利于控制服务过度使用的风险；②认为不需要对互联网+医疗服务的滥用过于担忧，因为多数互联网+医疗

服务属于低成本服务，可以通过限制服务范围、服务供方、药物限制等措施进行控制。MedPAC则指出，支付方式应与互联网+医疗服务的灵活性相适应，而这也是Medicare现行遵循的支付原则。当前，CMS针对不同的支付对象采取不同的支付系统[14](见表3)，但并未为互联网+医疗服务设置独立的支付系统。由于各支付系统的支付与风险机制存在较大差异，不同支付系统下的互联网+医疗服务的支付方式与支付条件也因此存在不同之处(见表4)。关于此，我国创新设置的互联网医院为互联网+医疗服务的医保支付提供了新路径，目前山东已在探索对互联网医院实行按病种付费、按人头付费。

表3 Medicare主要支付系统

表4 Medicare各支付系统关于互联网+医疗服务的支付方式

整体来看，依照Medicare后付制-预付制-按价值支付的发展逻辑，Medicare各支付系统下互联网+医疗服务的支付策略可映射地表现为从严格限制到支持灵活使用，具体表现为：①各系统中，PFS是最有可能产生过度使用的系统，因为其本质上是按单元服务量付费的模式，故需要配以严格的限制支付措施；②由于FFS中PFS以外的支付系统主要都是采取类似DRG)的打包付费，此背景下供方需要承担互联网+医疗服务过度使用的风险，因而限制可以适当放开；③与前一种方式类似，在固定付款下，MA中的商业保险公司需要承担互联网+医疗服务滥用带来的成本；④双边风险模式下的责任医疗组织(Accountable Care Organization，ACO)作为可替代支付模式(Alternative Payment Model)的典型代表，通过提供有前置条件的激励资金鼓励供方主动提供高质量和具备成本-效果的服务，实现按服务付费到按价值付费的转变，因而只要能降低成本，提高效率[15]，ACO就有动力使用互联网+医疗服务。目前，FFS Medicare中PFS以外的支付系统承担了Medicare大部分的互联网+医疗服务费用。

1.5 发起点-远程点模式下的利益分配机制

PFS下，Medicare起初是按照1∶3的比例分配发起点与远程点的费用。BIPA颁布后，改成了支付发起点固定的互联网+医疗服务设施费用，支付远程点100%的与相应线下服务相同的费用。这意味着，Medicare需要额外支付一份固定设施费用，总支出将大于线下服务费用。在这种支付模式下，远程点费用随具体的服务项目调整，固定互联网+医疗服务设施费用由宏观要素(Medicare的年度经济指数的增长百分比)决定。如2021年经济指数的增长率为1.4%，固定互联网+医疗服务设施费用被设置为27.02美元[16]。但如若单次互联网+医疗服务的PFS支付标准低于该年设置的固定互联网+医疗服务设施费，则固定设施费降低为该次服务的PFS支付标准的80%[9]。然发起点并不总能收到这笔固定互联网+医疗服务设施费用。如前所述，在FFS Medicare的其他支付系统下，互联网+医疗服务费用被包含在一个固定费用下，Medicare不再额外支付发起点。但如若该机构满足PFS的地理条件，远程点依然可以得到偿付。发起点-远程点模式与我国互联网+医疗服务体系中远程医疗下的受邀方与邀请方近似。在实践中，我国各地医保一般是以邀请方为结算对象，多是按照利益相关主体内部协商分配比例来管理[17]，仅有少部分地区给出了明确的分配比例，如福建(邀请方、受邀方按照2∶8的比例分配)、宁夏(邀请方、受邀方、第三方运营机构按照5∶3∶2的比例分配)。

2 对我国的启示

2.1 完善互联网+医疗服务的医保准入审查机制

在医保支付方式改革的大背景下，如何做到合理支付互联网+医疗服务，从而充分发挥其优化医疗资源配置、促进医疗服务降本增效和分级诊疗的优点，尚有待深入探讨[18，19]。从医保支付的全流程来看，医保准入是实现医保合理支付的首个环节。当前，多数地区的互联网+医疗服务尚处于试行阶段，各地医保部门主要是依据“准入法”管理互联网+医疗服务，但除了国家宏观指导原则“临床诊疗必需、安全有效、费用适宜”和“与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同，且执行相应公立医疗机构收费价格的”外，并无其他可供各地医保部门决策的具体标准[20]。其次，关于互联网+医疗服务的临床价值证据是混杂的[21]，需要分领域验证，经济方面的收益同样好坏参半，有待确认[22，23]。目前，各省都比较重视互联网+医疗服务与线下类似项目的比较分析，并将其作为定价和医保准入论证程序的决策材料。基于FFS Medicare的支付逻辑和我国对互联网+医疗服务的分类管理思想，本文认为此阶段的决策工作应考虑互联网+医疗服务的作用特点：该服务项目是对现行医疗服务的补充，还是替代？如果是补充，就意味着该项互联网+医疗服务项目填补了线下医疗服务的空白，提供了额外的医疗价值或是带来新的应用；如果是替代，则意味着该项互联网+医疗服务能够提供与相对应的线下服务相同或近似的医疗价值，可能将医疗场所转移到成本较低的环境。由此，依照线上线下公平的医保支付原则，可将与相对应的线下服务互为替代关系的互联网+医疗服务项目的支付标准定为低于或者等于线下服务，支付条件同样可参照线下服务设定。若互联网+医疗服务项目与线下服务属于补充关系，就意味着该项目有可能增加医保支出，故应在对该互联网+医疗服务项目进行经济性、有效性、安全性等部分或全部卫生技术评价后进行决策。

2.2 建立高效的互联网+医疗服务医保支付监督系统

Medicare认可互联网+医疗服务带来的临床、成本效益，也担忧其不合理使用带来的医保基金损失，这同样也是我国医保部门关心的重点。监管能力要与医保支付政策相匹配。因此，一个能够有效监督互联网+医疗服务使用的系统就成为必要。相比于线下服务，互联网+医疗服务虽有虚拟性带来的监管难题，如患者隐私泄露、医疗服务滥用、医保卡冒用等[24，25]，但也获益于其整个诊疗流程都是在线上完成的，能够较容易地收集到诊疗相关数据，进而能够通过人工或AI手段识别和处理异常情况，也能通过大数据来滚动优化监管设计。国家已明确要求各省建立省级互联网+医疗服务监管平台，并要求互联网医院及开展互联网+医疗服务的医疗机构与各属地监管平台对接[26]。目前，我国各地区基本已建立起互联网+医疗服务监管平台，监管机构因此有了解决“医疗信息孤岛”问题的政策背书。在此背景下，建议监管机构通过平台科学审查互联网+医疗服务相关的基本医保基金支出，具体有以下几个角度：横向比较同一专科医生的费用分布情况，找到处于分布尾部的医务人员并审查其诊疗过程；通过分析具有相同症状诉求的患者的费用分布，找出异常值并审查；对接诊量突然升高、周期内接诊时间骤然增加的医务人员给予额外监查；重点关注按项目支付的互联网+医疗服务。此外，也应从美国高额的互联网+医疗服务欺诈案中得到警醒，对于线上服务过程中发生的高值药品、器械、耗材等费用，应设置额外的审查或限制。