我国县级中医院医疗卫生资源配置效率动态研究

廖 翠，郑格琳

(1.中国中医科学院研究生院，北京 100700；2.中国中医科学院中医药发展中心，北京 100700)

2019年10月《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》指出：加强中医药服务机构建设，到2022年，基本实现县办中医医疗机构全覆盖[1]。合理配置我国有限的医疗卫生资源有利于满足群众对于医疗卫生质量的要求，增强对生活的满意度。目前，我国县级中医院发展仍面临医疗服务水平低、区域间发展不平衡等问题。就东中西部地区而言，各地县级中医院资源配置效率参差不齐，医院发展也存在地区性差距。本研究对我国2015-2019年县级中医院资源配置效率进行动态评价，为合理配置县级中医院卫生资源、促进基本医疗服务均等化提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以各省县级中医院为研究对象，数据主要来源于2015-2019年《全国中医药统计摘编》。从中选取2015-2019年全国28个省份的县级中医院作为研究对象，根据2019年国家行政区划目录和全国卫生健康统计数据，我国县级市辖区已设置县(区)级中医院的市辖区覆盖率为38.39%，未设置县(区)级中医院市辖区覆盖率为61.61%，北京、上海、天津作为我国直辖市，未在已设置县(区)级中医院的覆盖范围之内，故未纳入样本数据。按照我国区域划分标准，将这28个省划分为东中西部3个地区。

1.2 Malmquist模型

Malmquist模型是用来衡量不同时期各个决策单元在多个投入、多个产出全要素生产率(Total Factor Productivity，TFP)的变化情况[2]。全要素生产率变化指数可分解成技术效率变化指数(EC)和技术变化指数(TC)，而技术效率变化指数又受纯技术效率变化指数(PTC)和规模效率指数(PEC)的影响，即TFP=TC×PTC×PEC[3，4]。TFP指数大于1时，说明T+1期的生产效率较T期时有所提高，等于1时则没有变化，小于1时则有所下降[4]。

Malmquist指标：根据指标选取的可行性、代表性及关联性，同时依据相关文献研究，分别确定了3个投入指标和3个产出指标。投入指标：中医医院机构数、实有床位数、卫生技术人员数；产出指标：总收入、总诊疗人次数、入院人数。

1.3 统计学方法

利用Excel 2019和SPSS 23.0收集整理数据，利用DEAP 2.0计算县级中医院2015-2019年的全要素生产率指数。

2 结果

2.1 2015-2019年我国县级中医院投入产出基本情况

结果显示，投入指标中，我国县级中医院5年内机构数年均增长率为0.88%，实有床位数年均增长率为5.77%，卫生技术人员数年均增长率为5.73%；产出指标中总收入年均增长率为10.7%，总诊疗人次数年均增长率为5.09%，入院人数年均增长率为6.65%。可以看出，5年内我国县级中医院总收入和入院人数增长更为明显。见表1。

表1 2015-2019年投入-产出指标基本情况

2.2 各年份Malmquist指数分析

2015-2019年我国28个省份县级中医院全要素生产率总体上呈先增后降的过程，全要素生产率均值为1.013，年均增长1.3%；技术效率变化均值为1，技术效率变动5年内无显著变化；技术变化指数均值为1.013，年均增长1.3%；纯技术效率变化指数均值为1.005，年均增长0.5%；规模效率变化指数均值为0.995，年均下降0.5%。见表2。县级中医院的全要素生产率与技术效率变化指数增减同步，而技术效率的变动与规模效率的变动有较大的协同性。见图1。

表2 2015-2019年各年份Malmquist指数情况

图1 2015-2019年我国县级中医院各年份Malmquist指数变化情况

2.3 各省份Malmquist指数分析

2015-2019年我国28个省份的县级中医院中，有22个省份实现全要素生产率的提高，6个省份全要素生产率未提高；在TFP指数有所增长的22个省份中，技术变化指数年均都有所增长，4个省份技术效率变化指数小于1。从不同区域上看，我国东部地区1个省份(12.5%)福建省TFP指数小于1；西部地区5个省份(41.7%)TFP指数小于1；中部地区无省份中TFP指数下降，且8个省份中技术变化的指数相较于技术效率变化指数在5年内都是呈稳定增长趋势。分解技术效率变化指标可知，5年内纯技术效率大于1的有10家，而规模效率大于1的仅有4家。见表3。

表3 2015-2019年各省份县级中医院Malmquist指数变化情况

续表3

3 讨论

3.1 东、中、西部县级中医院发展不平衡

2015-2019年，我国县级中医院TFP指数在1.032～0.998浮动，西部地区41.7%的省份的县级中医院TFP指数小于1，东部地区12.5%的省份的县级中医院TFP指数小于1，中部地区县级中医院发展较好，呈现出以中、东、西部逐渐递减的趋势，且县级中医院医疗卫生资源区域化差异以西部较为明显。究其原因，由于不同地区经济社会的发展很大程度上影响着医疗卫生事业的发展，同时影响着医疗服务体系的完善[5]。从TFP指数小于1的省份上看，83.33%位于西部地区，16.67%位于东部地区，西部地区资源配置效率水平不及东、中部地区。由上文分析可知2015-2019年我国县级中医院TFP指数受技术效率影响较大，且技术效率与规模效率有较大的协同性，因此从具体的效率分解指标上看，57.89%的技术效率增长和53.33%的规模效率增长的县级中医院都位于东部和中部，西部地区技术水平明显较低。可见东、中、西部地区不仅存在资源配置不平衡的现状，还存在明显的区域化差异。

3.2 技术发展不足制约着我国欠发达地区县级中医院运行效率的提升

2015-2019年我国县级中医院技术效率变化指数均值为1，技术进步变化指数均值为1.013，有3个省份(10.71%)的医院技术进步不足，且都属于西部地区；有9个省份(32.14%)技术效率进步不足，其中西部占比44.4%，东部和中部次之；2015-2019年6个TFP指数下降的省份中有5个省份(83.33%)位于西部地区，其主要原因在于规模效率发展不足引起的技术效率低下。西部地区县级中医院本身存在软硬件上的不足、临床人员技术水平参差不齐的问题长期存在，而先进医疗技术主要集中在经济发达地区，以及当前经济发达地区的“虹吸”作用日趋明显[6]，技术问题便成为制约我国欠发达地区县级中医院发展的重要因素。

3.3 规模效率影响县级中医院质量的提升

2021年《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》指出，加强县级医院(含中医医院)能力建设，加快实现县办中医医疗机构全覆盖，支持中医医院牵头组建县域医共体，提高县域就诊率[7]。2015-2019年我国县级中医院机构数年均增长率为0.88%，床位数和总诊疗人次数年均增长率分别为5.77%、5.09%，提示中医医疗机构数量和就诊量的发展越来越受到国家政策的重视。而结合各年份Malmquist指数分析可知，2015-2019年我国县级中医院TFP指数均值为1.013，技术效率均值为1，虽然年均全要素生产率有所增加，但技术效率未提高的原因主要在于规模效率的降低，其中以福建、甘肃、青海、宁夏、云南5省份为主要代表，规模效率是影响这5省份医院质量提升的主要因素。因此医疗机构的发展，不但要解决“有没有”，还要解决“好不好”的问题，也就是说在基层，除了要保证有县级中医院这一机构之外，还要考虑医院的发展质量问题，否则也是事倍功半。

4 建议

4.1 整合医疗卫生资源，实现东、中、西部协调发展

2021年8月习近平总书记在会议中强调“共同富裕是社会主义的本质要求，是中国式现代化的重要特征”，这将引领我国“十四五”时期的发展，甚至持续到本世纪中叶。回归到中医药的发展，提升基层中医药服务能力、促进区域间中医药服务均衡发展、实现人人享有优质中医药服务，为实现“共同富裕”目标奠定基础。因此，政府部门在制定相关医疗卫生资源配置的政策时，首先要统筹东、中、西部地区发展实际，以提升效率和促进公平为导向，结合地方发展特色，合理利用存量医疗卫生资源，建立中医医疗联合体，强化县级中医院的分级诊疗体系，促进优质中医医疗资源下沉，健全县域内中医医疗服务体系；二是要秉承中医药传承创新的原则，培育中医优势病种，强化中医药在县域内疾病治疗的优势作用，使得县域内医疗服务水平整体得到提升；三是要建立县域内临床特色重点专科群，临床重点专科建设作为一项重要的惠民工程，能够以专科发展带动医疗服务质量及效率的提升；另一方面，东、中、西部可打破地区界限，开展远程医疗合作，以“经济发展充足地区”反哺“资源匮乏地区”，取长补短，相互借鉴，分享临床治疗诊断经验，缩小东、中、西部在中医医疗服务水平上的差距。综合可知，在配置有限中医医疗卫生资源时，以效率为导向，建设高质量县级中医院，从根本上提高卫生资源配置的效能和社会价值[8]。

4.2 科技创新是促进我国县级中医院发展的重要条件

2015年《关于同步推进公立中医医院综合改革的实施意见》中指出，要加强医院标准化建设，引进现代科学技术[9]。由于技术的不足制约我国县级中医院运行效率的提升，科技创新引领县级中医院的发展就十分必要。为更好推动我国县级中医院全要素生产率的改善，一是要落实“互联网+中医药健康”行动，对东、中、西部运行良好的县级中医院利用数据平台实现对中医药数据资源的管控，促进优质中医医疗资源的开放共享；二是技术条件许可的县级中医院，可借助智能诊疗设备，以技术创新提高疑难杂病的诊断水平；同时可加强县域内中医院卫生信息化应用生态圈建设[10]，为患者推广健康常识以及提供便捷服务；另一方面，根据陈莉[4]等人的研究，技术创新是提高全要素生产率的重要条件，因此在加强县级中医院技术发展的同时，作为医院管理人员，还应注重医院内部管理水平的提升，探索适宜本地区县级中医院发展的规模，致力于规模效率和纯技术效率的提升，在三者优化组合下改善我国县级中医院的全要素生产率。

4.3 注重内涵管理，在全覆盖基础上兼顾质量的提升

依据最新颁发的《中医医院建设标准》可知，县级中医院的建设与发展到了数量发展兼顾质量发展的新阶段。作为政府部门，首先可从人、财、物三方面给予资源扶持，加大政府投入力度，进一步优化中医医疗资源配置；二是强化中医内涵建设，为疑难疾病救治、开展先进技术提供平台支撑，对经济欠发达及偏远地区实施政策优惠，例如中部崛起、西部大开发等；三是建议各省份从县域做起，以福建三明医改为样板，以提升县级中医院整体运行效率为发展目标，因地制宜探索医改经验，形成可复制的三明医改模板。兼顾县级中医院的质量发展不仅需要政府的扶持，还需深入挖掘医院内部潜能，提升医疗服务能力，增加医院服务产出。因此作为医院管理人员，一是要瞄准医院功能定位，努力加强医院内部管理，对县级中医院由粗放式管理向精细化管理过渡，借助大数据条件实现对人、财、物的定量评估，避免资源浪费与冗余；结合智能管理设备，提高医院后勤管理效率，完善医院内部管理机制；二是要加强高质量专科人才队伍的建设，并制定合理的薪酬激励制度。此外，还要注重提升医院人员的思想道德水平，培育一批德才兼备的临床型人才，从而在管理和人才发展上提升医疗服务质量、改善医疗服务环境，加大医院产出水平，在全覆盖的基础上兼顾质量的提升。