分级诊疗制度下基层医疗卫生服务PEST-SWOT分析与对策研究

李 丹，张钟文，王 成，范霖杰，李瑞锋

(北京中医药大学管理学院，北京 102488)

为破解我国医疗资源配置不均衡的难题，国务院办公厅于2015年9月出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕20号)，推进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度建设，提出以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。然而，受多因素限制，基层医疗卫生机构服务能力仍是我国卫生服务体系的薄弱环节，掣肘了分级诊疗健康运行。基于此，面对基层医疗卫生机构所处的复杂环境，有必要剖析其面临的机遇与挑战、自身的优势与不足，以破解基层医疗卫生机构发展难题。

1 分级诊疗制度下基层医疗卫生服务概念与内涵

基层医疗卫生机构主要提供预防、保健、健康教育、疾病管理，为居民建立健康档案，常见病、多发病的诊疗以及部分疾病的康复、护理，接收医院转诊患者，向医院转诊超出自身服务能力的患者等基本医疗卫生服务[1]。

分级诊疗制度下基层医疗卫生服务是指为合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化，基层医疗卫生机构依托基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，在社区、乡镇范围内为居民提供预防接种、健康教育、妇幼和养老保健等的基本公共卫生服务，为常见病、多发病的诊疗以及诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

分级诊疗制度下基层医疗卫生服务的内涵是以提高基层医疗卫生服务能力为中心，以提高和保障群众健康水平、改善人民生活为目的，通过推动区域医疗资源的横向合理配置与整合、不同级别医疗机构间资源的纵向流动，充分发挥基层医疗卫生的“守门人”功能，为患者提供科学、及时、适宜、连续性的诊疗服务。

2 PEST-SWOT分析矩阵

PEST分析法是从政治、经济、社会和技术4个维度对分级诊疗基层医疗卫生服务所处的环境进行综合分析。SWOT分析法是将分级诊疗基层医疗卫生服务作为研究对象，将其内部的优势(Strength)与劣势(Weakness)因素、外部的机遇(Opportunity)与当前或潜在威胁(Threat)环境进行整体统筹考虑，从内外2个方面进行综合分析得出一系列结论的方法。本研究将PEST和SWOT 2种研究方法结合起来，通过矩阵共现(见表1)对分级诊疗基层医疗卫生服务的内部微观环境和外部宏观环境系统分析其面临的优势、劣势、机遇和威胁，并据此提出相应的策略。

表1 分级诊疗视域下基层医疗卫生服务PEST-SWOT分析矩阵

2.1 政策环境

2.1.1 分级诊疗制度不断完善并落地实施

2015年以来，国家多次出台分级诊疗相关政策文件(见表2)，不断完善与加强我国分级诊疗制度。各地探索出多种医联体运行模式，有效整合配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化。2017年4月，国务院办公厅出台《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，构建各级医疗机构分工协作工作机制，不断推进医联体、社区医院的建设与家庭医生签约服务落地实施。近些年我国分级诊疗政策不断得到完善与加强，逐步构建起较完善的分级诊疗制度，该制度的实施能够有效促进医疗卫生资源下沉，提升基层服务能力。

2.1.2 相关机制不完善

当前我国“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式尚未形成，主要原因是缺乏相关机制，各地根据当地情况设置具体流程，尚未形成统一规范。一方面是基层医疗卫生机构未建立健全首诊制度。目前，我国基层首诊制仍处于探索阶段，缺乏顶层设计和完整连续的具体政策，不同的地方在推行基层首诊制时没有明确的思路，政策缺乏延续性、预见性，导致基层首诊进展缓慢[2]。另一方面是不同级别医疗机构缺乏联动机制和双向转诊制度[3]。以医联体为代表的医疗资源整合体，由于缺乏明确的转诊标准及行之有效的监管机制，或是医联体成员单位出于对自身的竞争利益保护，多数尚未实现真正意义上的医疗资源整合与合理配置[4]。加之缺乏向下转诊的激励机制，大多趋向于向上转的单向转诊，出现向下转渠道不通畅的现象。

2.1.3 基层医疗卫生体系建设逐步完善

基层医疗卫生体系的健全有利于基层医疗卫生服务能力的提升。2009年3月17日，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着我国新医改全面启动，国家及地方发布系列配套政策文件(见表3)，落实以基层为重点的新时期卫生与健康工作方针，加强基层医疗卫生机构服务能力建设。基层医疗卫生体系的建设需要在政策指导下，以居民健康为中心，抓住关键问题，围绕其薄弱环节不断提高服务能力，从而为医院和专科服务发挥守门人作用，为分级诊疗制度的完善进一步打好基础。

表3 我国基层医疗卫生机构建设政策相关文件发布情况

2.1.4 国家基本药物制度的限制

基层医疗卫生机构相关保障机制不完善，主要表现在长效补偿、利益激励和人才培养等机制不完善，此外国家基本药物制度也限制了基层医疗服务的某些优势与能力的发挥。基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品[5]。2009年8月，6部门联合印发《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，正式建立国家基本药物制度，要求“政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物”。从2009年至今国家基本药物目录原则上每3年调整一次，总品种由《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)的307种扩增至《国家基本药物目录(2018年版)》的685种，西药从205种扩增至417种，中成药从102种增至268种，并且原则上要求各地不能在2018年版国家目录基础上再增补药品。实施基本药物制度的初衷是保障群众基本用药，减轻医药费用负担，并且大部分研究证明其能够有效降低用药成本，促进安全评价、理性用药[6]。但同时我国未形成稳定连续的药品供应保障体系，导致基层医疗卫生机构缺少基本药物[7]，限制了基层医疗卫生服务能力的发挥，降低了基层卫生服务利用率。

2.2 经济环境

2.2.1 以强基层为重点的分级诊疗引导优质医疗资源下沉

优质医疗卫生资源是医疗机构在长期医疗服务过程中形成的高质量医疗卫生资源的集成，包括医院品牌的影响力、先进的管理理念、高层次人才、先进的诊疗技术、智能化信息系统、领先的科学研究、完善的医学教育体系、高端的医疗设备、雄厚的财力资源[8]。分级诊疗积极推进城市医疗集团、县域医共体、跨区域和远程医疗写作网的建设，多措并举促进优质资源向基层和边远贫困地区流动，提升基层服务能力。截至2020年12月，全国共组建城市医疗集团1666个，县域医共体4028个，跨区域专科联盟5900个，面向边远贫困地区的远程医疗协作网4075个[9]。如浙江省的“双下沉、两提升”战略着力推动资金、优质医疗资源和人才下沉到基层，为基层招聘近万名医学人才，提升基层卫生服务能力和群众就医满意度[10]。如中日友好医院通过远程医疗协作网连通全国5400多家医疗机构，向基层地区提供远程医疗、教学和培训等服务，提升居民优质卫生资源的可及性。

2.2.2 患者支付能力上升

随着我国经济的高速发展与全面脱贫攻坚目标的实现，居民的人均可支配收入与消费支出逐年上升，基本支付能力提高，生活水平改善，人们对于医疗服务质量的要求不断提升，在医疗保健方面的支出费用与占比也逐年提升(见图1)，患者对高层次医疗需求相应也会增加，基层医疗卫生服务能力弱的机构将无法满足基层患者需求。

2.2.3 医疗服务价格低，有效提升全民健康水平

基层医疗卫生机构能够有效降低家庭医疗经济负担[11]。一方面，国家向基层医疗卫生机构投入了大量财政资金以补偿机构运维成本、增强基层服务水平、支持低价医疗供给，同时政府为推动分级诊疗制度的落实，在基层医疗机构设置了相对于二级、三级医院更高的常见病报销比例及经首诊后向上转诊报销比例[12]。因此，在基层医疗卫生机构就医的患者能够获得较低价格的医疗服务和更多的医疗补偿，从而降低直接就医成本。另一方面，我国基层医疗卫生机构数量多，覆盖人群广泛，患者在家门口就能享受到便捷的医疗服务，能极大降低患者的时间、交通等间接就医成本。

图1 2015-2019年全国居民人均收支情况

基层医疗卫生机构承担着公共卫生工作，有利于提升全民健康水平。当前新冠疫情等突发公共卫生事件、传染病、慢性病与癌症等严重威胁着人民健康，基层医疗卫生机构的公共卫生工作能够做到及时筛查，及时开展健康干预，推进疾病治疗向健康管理转变。

2.2.4 盈利能力不足

基层医疗卫生机构承担辖区内的基本医疗服务、公共卫生服务的提供，完成基本医疗、疫苗接种、疫情防控的全覆盖，其中公共卫生服务由国家购买，财政专门拨款、专项支出。近3年虽然国家加大了对基层医疗卫生机构的投入，但医院与基层医疗卫生机构的财政拨款收入差距越来越大。而其医疗服务在取消药品加成后，服务收费较低、服务能力较差，难以吸引居民就医，机构数占比90%多的基层仅承担了50%的诊疗任务(见图2)。2020年在各类医疗卫生机构收入中，基层医疗卫生机构收入仅占比11.8%，而医院医疗收入达到84.77%，由此可见在国家财政拨款收入与医疗收入方面，基层医疗卫生机构收入远远低于医院，盈利能力不足。

图2 医疗卫生机构诊疗人次数占比

2.3 社会环境

2.3.1 人口老龄化与慢性病的威胁

WHO把老龄化的社会细分为“老龄化社会”“老龄社会”“超老龄社会”，其标准分别为65岁以上人口占比达到7%、14%和20%。2000年，我国65岁及以上人口达到7%，中国正式步入老龄化社会；2020年，我国60岁及以上的老年人口达到2.64亿，比例达到18.7%，65岁以上人口占比达到13.5%，即将迈入老龄社会(见图3)。近些年我国人口老龄化程度持续加深，随之老年人对于医疗保健、康复护理等服务的刚性需求日益增加。国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》等文件均鼓励发展老年护理，推进医疗服务与养老服务相结合，并明确提出要提高基层医疗卫生机构康复、护理床位占比[13，14]，为基层医疗卫生机构发展提供利好环境。

图3 2011-2020年65岁及以上人口占比

近年来，我国经济水平、生活条件、饮食习惯、地理环境因素等的变化和国家加强各级区域的传染病防治，影响我国居民健康的疾病从过去以传染病为主转向以慢性非传染性疾病为主[15]。慢性病对我国居民健康造成严重威胁，对包括医疗支出、非医疗消费、劳动力供给及转移收入的个体经济具有显著影响[16]。2019年，我国因慢性病导致的死亡占总死亡88.5%，且2015-2019年慢性病死因构成比近年一直居高不下，呈持续上升趋势(见图4)，增加了社会和家庭的经济负担。《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)的通知》中提到：“优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序”，“基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防合作，推进慢性病防、治、管整体融合发展”。由此可见，基层医疗卫生机构作为基本医疗和公共卫生的承担者，在慢性病管理中发挥着重要的“依托和网底”作用[17]。

图4 2015-2019年慢性病死因构成比

综上，基层医疗卫生机构是防治慢性病与老年病的关键一环，当前我国人口老龄化与慢性病的威胁推动着基层医疗卫生机构积极开展老年人与慢性病的预防、医疗、康复、护理、家庭病床等服务，提升基层慢病与老年病防治的水平，优化健康管理服务，强化基层医疗卫生服务网络功能。

2.3.2 公众疾病防治素养较低

健康素养是健康的重要决定因素，对促进经济社会的发展、增进社会福祉具有重要作用[18]。根据《中国居民健康素养要点问答》，2020年我国居民健康素养水平为23.15%，总体较之前有所提升，但城乡差异、东中西差异、年龄代际差异和各文化群体间差异在不断加大[19]。人民群众对6类健康问题的认识水平不均衡，以传染病防治素养、慢性病防治素养和基本医疗素养水平最低。传染病与慢性病防治知识的缺乏导致居民平时不注重疾病预防，形成“小病抗、大病拖”的不良就医行为，等病情严重直接去县级或者以上的医院[20]，基本医疗卫生知识的缺乏导致居民在就医时形成趋高、趋大、趋上、趋重的就医观念[21]。

2.3.3 可及性佳，辐射城乡人群多，覆盖范围广

新医改实施以来，基层医疗卫生机构服务条件有了显著改善，基层医疗卫生机构数量不断增加，2020年，我国基层医疗卫生机构达到97万个，是医院数的27.4倍，其中村卫生室覆盖所有行政村的94.8%，同时聚焦贫困地区，消除贫困地区乡村医疗卫生机构和人员“空白点”，实现辐射城乡人群多，覆盖范围广，提升了距离可及性。近些年，政府加快推进社区医院建设发展，并要求调整和适当延长社区医院门诊服务时间，从时间上提高了服务的可及性。分级诊疗组建了4种医联体模式，通过下沉专家、远程指导、培训等措施，提高基层报销比例，使基层群众以较低的价格获得较高质量医疗服务，提升了医疗卫生服务的经济可及性与质量。

2.3.4 宣传不足，传统就医观念

我国城乡医疗资源长期以来配置不均衡，造成基层医疗卫生机构在诊疗、检查、手术能力和药品供应等方面与医院有很大差距，优质资源可及性低，基层的服务质量无法满足患者对诊疗的期望，患者信任度低，同时当前我国对分级诊疗相关政策与模式宣传力度不够，影响了患者基层首诊的意愿[22]，长期形成趋高、趋大、趋上、趋重的就医观念。

2.4 技术环境

2.4.1 依托“互联网+”医疗平台提升服务能力与质量

智慧医疗在优化区域医疗资源配置、提高医疗服务效率和质量、提高基层医疗卫生服务能力等方面具有积极促进作用[23-25]。2018年4月，国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号)[26]，面向基层提供远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等服务，优化“互联网+”家庭医生签约服务，并逐步将更多基层医疗卫生机构纳入异地就医直接结算，同时针对基层和贫困地区，通过远程教育推广普及实用型适宜技术，“互联网+”医疗平台加快了基层医疗卫生机构标准化建设，提高了基层装备保障能力，提升基层医疗卫生服务效率、能力与质量，推动构建有序的分级诊疗格局。

2.4.2 全科医学教育不足

发展全科医学教育，培养高素质应用型全科医师，是发展大健康产业、推进健康中国建设、全方位全周期保障人民健康的必然要求，也是医学高等院校一项紧迫而又长期的任务[27-29]。目前很多高等医学院校在全科医学学科建设和全科医生培养等方面进行了大量有益的尝试和探索，但是目前缺乏统一规范的模式[30]，仍然存在人才培养结构亟需优化、培养质量亟待提高、基层医疗卫生服务能力亟盼提升等诸多问题[31]。同时周边等级较高的医疗机构对基层有较强的威胁，其诊疗水平、设施和设备方面都优于基层，对群众具有较强的吸引力，是有力的竞争者。

2.4.3 “守门人”作用

基层首诊在分级诊疗中担任“守门人”的角色，是分级诊疗的基础与关键，有助于“保基本、强基层、建机制”目标的实现[32]。在分级诊疗下，基层医疗卫生机构的功能定位为：提供基本医疗和基本公共卫生服务，其中基本医疗是为诊断明确、病情稳定的常见病、慢性病稳定期、急性病康复期、老年病、晚期肿瘤患者提供首诊、转诊、连续性管理等服务[33]。在2020年应对新冠肺炎重大疫情时，基层医疗卫机构利用家庭签约服务开展区域内重点人群筛查、隔离及健康指导等工作，提供个性化服务并进行规范化管理[34]；快速与社会力量开展合作，充分发挥其协同作用，提供灵活且充足的应急人力资源储备[35]。基层医疗卫生机构是卫生健康服务体系的网底，其“哨点”作用和健康守门人职责对于社区及农村的传染病与慢性病的防控发挥着独一无二的作用。同时近些年我国推动发展基层中医药服务，99%的社区卫生服务中心和98%乡镇卫生院都已设置了中医馆，中医药有显著的“治未病”的特色优势，在群众内有较高的接受程度且技术易推广，对于提升基层医疗卫生机构服务能力具有重要意义。

2.4.4 软硬件建设不足

卫生软硬件建设是提升卫生服务能力的基础。新医改实施以来，我国加大了对基层医疗卫生的投入，但资源配置依旧不足，主要表现在设备、信息化水平和人力资源等方面，影响基层医疗卫生服务的提升。在硬件设施方面，根据《中国卫生健康统计年鉴2021》，2020年，医院平均拥有200台万元以上设备，而基层医疗卫生机构每所仅有1.06台，设备严重不足。2019年，为促进和规范基层医疗卫生机构信息化建设与应用，国家卫健委和国家中医药管理局联合制定了印发《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范(试行)》。但目前我国基层医疗卫生机构的信息化建设存在投入利用率低、信息人员水平不齐的问题[36]。在软实力方面，我国卫生人力资源仍集中于大医院，根据《中国卫生健康统计年鉴2021》，2020年我国各类医疗卫生机构人员数共有1347.50万人，其中机构数占比94.83%的基层医疗卫生机构人数占比仅有32.21%。长期以来，我国对公共卫生重视不足，社会整体存在着“重诊疗轻公卫”现象，执业(助理)医师数类别严重失调，2020年临床类别医师占比73.6%，公共卫生类别占比仅2.9%。2011年，为保障和改善城乡居民健康，提高基层医疗卫生服务水平，国务院发布《关于建立全科医生制度的指导意见》，要求到2020年初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式[37]。根据《中国卫生健康统计年鉴2021》，2020年我国共有全科医生数40.88万人，每万人口全科医生数达到2.90，已实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生，但仍存在着全科医生数量和质量有待提高、培训体系不健全、城乡及地区间人力资源不平衡、岗位吸引力较弱等问题[38]。

3 建议

3.1 继续推进医联体建设，完善“医保、医药、医疗”联动机制。

政府层面进一步加强医联体建设。明确各级医疗机构定位，明确不同功能定位、不同级别的医疗机构之间的分工协作机制，加强医联体内的资源整合，总结各地经验办法，不断完善医联体内部的合作交流、分工协作、收益与风险共担等配套机制，统筹建立基层医疗卫生机构人财物管理与长效补偿机制，制定科学的薪酬与晋升激励机制，建立完整的基层医疗卫生机构人才队伍选、育、用、留体系，进而形成可行、连续的基层首诊、双向转诊等制度设计。完善“医保、医药、医疗”联动机制，持续推进基层医保报销支付方式改革，合理扩大基本药物覆盖范围，进一步完善分级诊疗的配套政策，为提升基层医疗卫生服务能力提供有力保障，为患者提供连续的、协同的医疗服务。

3.2 发挥社会资本优势，优化服务项目

近年来，我国出台一系列政策鼓励社会资本办医，国家对社会资本兴办基层医疗卫生机构的补助、医保和税收政策逐渐明朗和细化，就医需求的增加促进社会资本发展基层医疗卫生机构[39]。社会资本的引入能够拓宽基层医疗卫生机构卫生费用筹集渠道，实现与公有资本互相补充，共同发展。当前公众就医需求的增加催生基层医疗卫生机构在提供基本医疗、基本公共卫生和健康管理类服务项目之外追求开展个性化服务，结合当地居民需求，以及基层医疗卫生机构特色科室的打造和创建工作，为居民提供特色服务，从而带动业务发展，充分调动医疗机构的积极性，激发基层医疗活力，提高服务能力与水平。

3.3 加强健康宣传，形成良好就医习惯

党的十八大以来，党中央把提升公众健康素养作为健康中国战略、健康中国行动、健康扶贫工程、抗击新冠肺炎疫情等健康工作的工作目标与重要内容。社会环境上可通过拓宽健康知识普及渠道助力全民信息素养提升，积极发挥各类传媒尤其是互联网平台的传播优势，集中宣传“传染病防治、慢性病防治和基本医疗”等方面内容，强化防治观念，扭转居民 “趋高、趋大、趋上、趋重”传统就医观念，形成良好的健康与就医习惯。同时基层医疗卫生机构在加强提升医疗服务能力的同时也应注重加强能力宣传，扭转“基层医疗卫生机构服务能力差”的“刻板效应”，通过自身提高水平与外部推动双管齐下增强居民对基层机构的认可度与信任感。

3.4 加强基层人力培养与硬件建设

人才是建设“健康中国”的基础，硬件建设是强基层的重要保障。政策上出台相关优惠与倾斜政策吸引优秀人才，健全完善健康人才选拔、培训、激励、晋升与养老机制，为基层人员建设良好环境，促进医联体内部卫生人才双向流动。加强基层医疗卫生机构人才队伍建设机制，做到全科医生、公共卫生医师、中医(康复)医师各专业人才配备齐全，鼓励定向培养医学生，留住青年人才，老中青人才梯队结构分布均衡，积极探索推广癌症筛查技术，并提升慢病、癌症等疾病早诊早治能力与水平，保障辖区内居民健康需要。提升基层医疗卫生机构硬件建设水平，尤其是信息化建设，信息化推进分级诊疗的建设与基层医疗卫生机构服务能力的提升。统筹医联体内、区域内的业务协同、数据共享和流程再造，为基层首诊、转诊提供技术支撑[33]，促进提高基层公共卫生服务、医疗服务管理、合作医疗管理等综合技术效率。2022年2月，《关于印发医疗机构检查检验结果互认管理办法的通知》(国卫医发〔2022〕6号)出台，“检验检查互认共享”等信息化建设将实现区域内基层与牵头医院各类数据的畅通，实现专家、检查、手术、慢病管理等各类资源共享，从整体上推动了医联体建设的质量、效率和动力三方面的变革，实现分级诊疗的整体资源和高效率的协同。

4 结语

当前，分级诊疗下的基层医疗卫生服务处于重要的能力提升期与发展机遇期，因此需进一步明确基层医疗卫生服务机构的功能定位，抓住机遇，通过推进医联体建设，完善“医保、医药、医疗”联动机制；发挥社会资本优势，优化服务项目；加强健康宣传，引导群众形成良好就医习惯；促进基层的硬件建设与软实力提升，促进基层卫生事业不断发展。