基于治理视角的以基药制度促进上下级医疗机构用药衔接

马兆君，杜嘉欣，陈永法，乔素素

(1.中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198；2.默克雪兰诺有限公司，北京 100016)

国家基本药物制度是为保障广大人民群众健康、维护公众基本用药权益而制定的一项重大国家医药卫生政策。2018年9月，国务院办公厅发布的《关于完善国家基本药物制度的意见》特别指出要注重基层与二级以上医疗机构用药做好衔接，规范上下级医疗机构用药的品规、剂型，实现上下联动[1]。2018年11月，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合印发了《关于加快药学服务高质量发展的意见》，从5个方面提出了14项要求以促进药学服务的高质量发展，提出“推进分级诊疗建设，构建上下贯通的药学服务体系”[2]。

基本药物制度作为国家药品政策的核心和药品供应保障体系的基石，是推动医疗卫生体制改革的重要抓手。以推进“1+X”用药模式和“986” 基药的配备使用政策为契机，优化和规范用药模式、用药结构，发挥基本药物制度和分级诊疗制度的协同作用，对于提高健康服务系统性、连续性、完整性具有重要意义。本文归纳总结了现阶段的用药现状和试点地区的有益探索，基于治理视角分析优化思路，以期为各级医疗机构用药的衔接性提供理论参考。

1 上下级医疗机构的基本用药现状

当下的改革实践表明，医疗卫生服务体系存在着发展结构不平衡的问题，不同类型和不同层级的医疗卫生服务机构之间的协同程度有待提高[3]。其中上下级用药衔接问题就是突出的表征之一。各级医疗机构在用药层次上存在明显不同，机构间合理用药情况差异巨大，用药衔接性存在一定问题[4]。

1.1 基层医疗机构配备品种数量少、范围窄，多集中在基药

基层医疗机构呈现出用药范围较狭窄、品种相对较少，药品层次总体偏低的特点[5]。以青岛市公立医疗机构为例，基层医疗机构药品数是三级医疗机构的0.58倍，是二级医疗机构的0.63倍，基层与二级、三级医疗机构药品相同药品率约为42.55%、33.34%[6]。北京市东城区基层医疗机构的用药情况研究也印证了不同层级医疗机构在药品种类和用药层次上的差异[7]。这种差异是基层医疗机构与二级、三级医疗机构用药衔接存在障碍的固有原因。

在基层医疗机构配备的药品中，基药占比大。由于历史原因，基层医疗卫生机构曾被要求全部配备基本药物并取消非基本药物的配备和使用[8]。这一时期，部分地区基层医疗卫生机构的基本药物使用率几乎达到100%，而二级、三级医疗机构基本药物的使用率仅为40%～70%[9]。2014年，国家允许基层医疗机构使用一定比例的非基医保药物，多省在出台支持基层医疗机构采购非基药后[10]，也对基本药物配备比例或使用金额占比有着较高要求[9-11]。2019年，国家出台的“986”政策，通过加强用药监管和考核、指导督促医疗机构优化用药目录和药品处方集等措施，逐步实现政府办基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%，推动各级医疗机构形成以基本药物为主导的“1+X”(“1”为国家基本药物目录、“X”为非基本药物，由各地根据实际确定)用药模式，优化和规范用药结构。此项政策延续了对基层医疗机构高基药使用占比的要求。但事实上，基层基药占比始终相对较高。青岛市基层、二、三级医疗机构基本药物配备使用率分别为60.88%、31.83%、19.30%[4]，很多省市基层医疗机构基药使用占比维持在60%左右[11]。乡镇配备使用比率相对更高，某地县级医院、镇卫生院平均配备基本药物品种数分别为51.9%、85.0%；基本药物销售金额占医院销售药品金额的51.3%、69.7%[12]；部分地区基层医疗机构甚至并未配备基本药物目录外的品种[3]。

1.2 二级、三级医疗机构药品目录品种接近，基药配备使用比例不高

二级医疗机构作为基层医疗机构与三级医疗机构间的过渡，承担着部分中小型手术及常见病的诊治工作，其药品目录品种分布接近于三级医疗机构[13]。有研究表明，三级医疗机构药品使用种类更为齐全，但二级、三级医疗机构在配备品种数上总体相差不大，用药目录较为接近，在系统用抗感染药、心血管系统用药、消化道及代谢用药、神经系统用药、中成药等类别的上花费的采购金额比例均较多[3]。另外，三级医疗机构配备的药品品种丰富，2020年中国药学会样本三级医疗机构通用名层面全药品种数平均为2124种[14]。

二级、三级医疗机构基药配备使用比例不高，比例提升有难度。以江苏省的二级、三级医疗机构配备使用的基药品种数占国家基药目录的比例为例，2014年江苏省的要求比例分别为：二级医疗机构原则上不少于80%，三级不少于70%[15]。实际上，直到2018年，江苏省二级、三级医疗机构配备基药品种数占国家目录比例中位数仅分别为40.0%和28.4%[16]。根据中国药学会统计，2020年上半年，其样本中二级、三级医疗机构基本药物使用金额占比分别占33.90%和27.11%[17]。

1.3 贫困、偏远基层医疗机构配备集中在少数基药大类品种，服务能力有限

贫困、偏远地区基层医疗机构采购的药品中基本药物占比很高。由于这些地区卫生资源薄弱，基层医疗机构服务能力有限，因此在基药相对其他药品供应更有保障、使用更具经济性的情况下，基本药物呈现出相对较高的药品配送率和采购比例。基药制度对贫困和偏远地区的医疗服务能力建设起到了重要保障作用。

这类机构中配备的基药品种往往集中在少数大类。广西多个贫困县的研究发现，偏远地区基层医疗机构各类基本药物配备不均，大多集中在抗微生物、镇痛解热、心血管、消化系统等品种，其他品种配备数量较少，有些仅仅配备 1～2 种，肿瘤用药和诊断用药甚至没有配备[18]。这些地区用药需求量有限且相对分散、药品流通缓慢，药物配备成本随之增加，基层医疗机构相应减少配备的品种。然而，药品品种的减少会造成患者的用药需求得不到满足，迫使患者离开基层到更高级别的医疗机构寻求服务[19]。基层医疗服务的需求下降与基层服务能力减弱互为因果，可能产生相互负作用：①基层医疗机构药物需求降低、基药配备不全进一步加剧导致服务质量低；②对基层医疗服务的不满又加剧越级诊疗、导致对基层医疗的需求进一步降低。

2 以基本药物制度促进用药衔接的实践探索

尽管二级、三级医疗机构医疗资源与基层医疗卫生服务网络协同性与整合性有待提高，上下级医疗机构的用药衔接存在着一定障碍性因素，但在实践中部分地区逐步探索和发展出一些以基本药物制度为抓手、促进多主体有效参与和激励补偿机制的有益经验。本文基于文献梳理及调研，将其中的典型做法归纳如下：

2.1 基药制度与家庭医生制度、慢病管理政策协同，降低基层衔接难度

针对现阶段基层药品配备品种较少、基本药物配备要求等限制，为实现基层与上级用药的衔接，部分试点地区在推进基药合理使用的同时，以家庭医生签约服务延伸处方。上海市将延伸处方政策与“1+1+1”家庭医生组合签约相结合[20]，即居民与一家社区卫生服务中心家庭医生签约时，可优先选择医联体内一家区级医院、一家市级医院签约，对经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，如需延续上级医院长期用药医嘱以维持治疗的，在回到签约家庭医生处就诊时，可根据上级医院用药医嘱开具相同药物(麻醉药物和精神药物除外)。此模式中，家庭医生签约制度缓冲了基层医疗机构的配备药品限制，助力形成“基本+补充”的联动，通过家庭医生制度配合基药配备使用政策，促进了上下级用药衔接和基本药物的合理利用。

针对慢病患者“多跑路”“购药难”、基层配备品种不一致的问题，部分试点地区尝试对接基药政策和慢病管理政策，大幅提高慢病用药中基本药物的比例。例如，重庆市忠县在医联体内部建立统一的慢病用药目录并将基本药物作为首选。多种慢病患者首诊在二级及以上医疗机构，康复期可在所在地基层医疗机构诊疗开药[21]。三明市乡镇卫生院在行政村设立村卫生所(室)作为延伸机构，免费提供39种慢性病基本药物，并在医联体内内建立起统一的慢性病药品目录，促进慢病治疗下沉[22]。由此可见，在慢病管理中首先使用基本药物，既符合基层医疗机构的实际服务能力，又能兼顾上下级医疗机构的用药需求和衔接便利性。

2.2 完善基药补助资金拨付模式，将用药衔接纳入评估考核

基药补助资金的拨付模式和基药制度实施的评估考核方式是优化和规范医疗机构用药结构的重要途径。以往各地对医疗机构使用基本药物进行财政补偿大多实行“核定收支，定项或定额补助”“收支两条线管理”的补偿措施，即财政按在职职工工资和离退休人员离退休费的一定比例核定财政的补偿基数，并且多年不变[23]；也有地区实施“收支两条线管理”模式，实行全面预算管理，医疗机构的全部收入全额上缴，财政补偿所有支出。这些模式虽然操作简单，但难以激励医疗机构优化用药结构、难以调动医务人员使用基本药物的积极性。

随着基本药物制度的推进，部分地区探索出更具激励效果的补偿措施。例如广东省东莞市，将医疗机构建立上下用药衔接管理情况纳入整体实施基本药物制度考核评估，将考核结果与医疗机构、医务人员绩效考核挂钩，并与基层实施基本药物制度补助资金拨付、公立医院综合改革奖补资金分配挂钩[24]。湖南省、云南省部分地区实施的“以奖代补”模式，通过设立相关指标来量化考核，使用因素法进行奖励调整，奖金纳入同级财政预算管理[25]。这些方法能有效激励医务人员使用基本药物、重视用药衔接。

2.3 部分基药在基层实行全额保障，通过经济杠杆向基层引流

近年来，针对基层医疗机构对患者吸引力不足的现象，部分地区开始探索将基本药物作为公共产品以全额保障的形式向居民提供。这种方式通过经济杠杆促进社区首诊，避免常见病多发病患者过度向三级医疗机构集中，提高医疗资源的配置效率；提高公众对基层医疗机构的药物需求，推动基层增加药品配备品种数量、提升服务质量。目前国内尚无省市对基本药物实施全面大范围的免费供应，而主要是针对特定人群(新农合参保对象、长期服药患者)或特定疾病(慢性疾病、精神疾病等)免费提供基本药物[26]。筹资渠道主要有3种：政府财政专项支持、医保全额报销、财政支持和医保支付相结合[27]，典型模式见表1。

表1 典型地区基药全额保障模式比较[28，29]

3 基于治理视角的用药衔接优化思路分析

基层和二级、三级医疗机构医务人员及患者等主体的主观能动性、基药制度与其他医药政策的衔接、激励补偿机制的导向性和对基层医疗机构的资源倾斜程度，都是推动上下级医疗机构用药衔接的重要因素。治理理论强调各利益相关者的共同参与，以共同目标为基础建立的自我管理网络，通过多向度的互动最大限度的增进公共利益[30]。治理理论的思想与顺应多元主体自利性动机、建立具有协同性和整体性的高效动态医疗卫生网络的制度改革方向契合。本文尝试从治理视角来分析优化上下级医疗机构用药衔接的思路。

3.1 统筹兼顾多方利益，缓解用药衔接冲突

上下级医疗机构的用药衔接情况是医疗卫生服务体系的衔接表现之一，而医疗卫生服务体系是由多主体相互链接而形成的动态网络，各种制度的实施效果是不同主体之间通过相互作用而形成的一种动态平衡[31]。多元主体都有其利益诉求，各主体以自身拥有的资源和权利追求利益，而这一过程可能会引起有限的卫生资源与社会效益、经济效益的矛盾冲突。因此，上下级医疗机构的用药衔接问题的研究，不应当脱离其涉及的多元主体和医药制度卫生体制背景。这一问题的优化在很大程度上取决于各环节多元主体的支持程度以及他们的相互博弈方式。

治理理论认为，多元主体在目标的分配和解决方案的制定方面可能是相容的，也可能是冲突的，必须兼顾各主体的利益、缓解冲突，充分利用参与治理的每个主体的专有资源和比较优势，以此来增强治理中网络的凝聚力，达到1+1>2的协同效应[32]。在基本药物用药衔接的优化过程中，要统筹兼顾二级、三级医疗机构、基层医疗机构和患者的利益，促进多元主体在用药衔接的治理中积极发挥自身主观能动性。

3.2 采用合理的激励机制来提高主体内在动因、促进政策持久长效

人类行为要远比蕴含在经济学家的个人效用函数模型更为复杂。当人们总是接受约束刺激时便会激发出抵触情绪、削弱劳动积极性。有研究表明，这种行为在以“监管约束”措施为主的环境下更为常见[33]。有效的激励机制应当少采用科层式管理中固有的、以绝对的权威和权力来支配其他主体的刚性强制手段[34]；治理理论认为，采用合理的激励机制和非正式方法来推行其他主体较少抵制的整体性运作方法，是在推行改革方案中取得和保持信任的有效路径之一[11]，在实践中需要考虑监督与激励的平衡[35]，应当多考虑以主体自身利益为动因的治理方式，充分发挥医疗机构使用基本药物的自主性和合理使用能力、培养上下级医疗机构沟通和对接的动因；避免过度管理诱发医务人员作为被管理者的反监督心理，使医务人员由于处于被动状态而采取消极态度、减少政府及医疗机构监督的边际收益。

与此同时，用药衔接激励资金往往涉及到基本药物制度补助资金的拨付、公立医院综合改革奖补资金的分配和地方政府的资金支持，政府的财政压力也是建立激励机制所必须考虑的要素。治理理论以整体价值作为基本的价值追求，合理的激励机制，既要起到正向引导作用、给各级医疗机构足够的动因使用基本药物和做好用药衔接，又要做到激励方式稳定长效、可持续性，在公众受益和政府财政压力间寻求整体价值的最佳平衡。

3.3 以提高治理能力为目标，建设弱势主体治理参与能力

作为基本药物制度的主导者，政府能够将其政策工具和制度资源作为实现特定政策目标的机制与强制性手段[36]。就目前情况来看，强制性手段很难长期、有效地提高对基层医疗机构的服务能力或患者的就医行为。对于基层医疗机构，政府出台了多项推动分级诊疗和基本药物制度的政策，但是基层医疗机构应对短缺药品的风险管控能力、医疗服务水平和药品采购品种量很难单纯通过行政化手段来提升。如若基层医疗机构(特别是贫困、偏远地区)的服务能力和就医吸引力始终薄弱，那么其与上级医疗机构的用药衔接也很难协同、长效。此外，患者就医行为难以强制管束。基本药物制度是为保障人民群众健康、维护公众基本用药权益而制定的卫生政策，推动上下级用药衔接的目的也是促进患者就医用药的高效便利。但当患者对基层医疗卫生机构医疗服务存在质疑和不满，或费用节省不明显、获得感和便捷性不突出时，患者很难改变就医习惯，就医行为仍会偏向三级医疗机构[37]。而这也不是传统的行政管理方式可以直接强制干预的。

治理理论认为，要达到公共利益最大化的终极目标，需要维护各主体参与治理的公平性。基于主体能力视角，应当有效保护弱势主体的治理权利和参与能力。政府虽退出部分公共事务管理领域，但仍需通过法律、政策、资源等方式影响其他主体的运作[38]，倾向性地代表弱势方利益，建设弱势主体治理参与能力，使其能在治理中获益，更为积极地投入治理体系中高效协作[39]。

4 以基药制度促进上下级医疗机构用药衔接的路径设计

4.1 多元主体得利，发挥政策整合协同作用

增强政策整体性、协同性，营造多方主体得利的良性循环。①在对基层医疗机构的政策中，推进基药政策与家庭医生签约制度等其他卫生政策的衔接，推广延伸处方，缓冲现阶段基层药品配备品种较少和配备使用比例问题，兼顾基层的实际服务能力和上级医疗机构的用药需求，发挥政策协同性，提升基层医疗机构的就医便利性。②在对上级医疗机构的政策中，整合对接基药制度和慢病健康管理政策，鼓励二级、三级医疗机构在慢性病管理中优先使用基本药物，顺应基药“986”配备使用政策要求，便于医疗机构完成基药考核；与此同时，将“986”政策的落实与基药目录的更新与扩容同频进行，降低三级医疗机构大比例使用基药和向下对接的难度。③在对患者的引导上，顺应患者对更便捷、更高效且成本更小的医疗服务的需求。通过在慢性病管理长期处方药品清单中优先纳入基本药物，降低患者疾病负担；通过方便患者就诊、便利购药取药过程来引导建立长期稳定的就诊关系。

4.2 探索长效合理的正向激励机制

探索长效合理、正向高效的激励机制，充分利用现有资金渠道，实现对医疗机构和患者的双向激励。对于医疗机构而言，①充分利用基本药物制度补助资金拨付、公立医院综合改革奖补资金分配、地方财政拨款等资金激励医疗机构使用基本药物、重视用药上下衔接；②整合优化评估考核模式，充分调动医务人员的主观能动性，缓冲二级、三级医疗机构因基层首诊带来的门诊量下降的收入压力，降低医疗机构参与激励的间接成本，使基本药物的配备使用考核与国谈药品、集采药品的配备使用考核协同；③降低制度推行的成本，尽可能减少二级、三级医疗机构配合政策调整所需投入的学习成本和制度摩擦成本。对于患者而言，①充分利用医保资金、中央和地方政府的财政补贴杠杆，降低患者在基层就医、使用基本药物所支付的有形成本；②降低患者在基层医疗机构就医购药所耗费的时间和精力等无形成本，形成正向激励。

4.3 增强弱势主体的参与治理能力

尊重和保护弱势主体在治理系统中的参与权，通过投入资源帮助其建设治理参与能力，强化其规则意识[40]。基层医疗机构，一方面应以基本药物和短缺药供应保障管理办法为切入点，强化贫困、偏远地区医疗服务和药品的可获得性，杜绝形成基层医疗服务需求量下降和基层服务能力减弱互为因果的恶性循环，为形成上下级用药顺畅衔接打下基础；另一方面，充分争取和利用地方政府财政重点倾斜，提升服务能力和吸引力，积极接受在医联体、综合试点中得到的上级医疗机构的技术帮扶和人才流动，形成良性循环。对于患者，鼓励其参与治理决策、发挥监督作用，增强患者的治理参与感、认同感，放下对基层医疗机构的既有成见，切身体验上下级医疗机构衔接带来的就医获得感。