输尿管软镜碎石与经皮肾镜碎石对3 cm以下肾结石疗效和炎性反应的影响

余子强，徐久平，詹长生，邵明峰，邹建安*

(1.安徽中医药大学第一附属医院 泌尿外科, 安徽 合肥 230031; 2.安徽医科大学第一附属医院 泌尿外科,安徽 合肥 230022)

随着仪器和技术的发展，泌尿系结石的治疗已经取得了长足的进步。大多数泌尿系结石患者需要泌尿外科医生的治疗干预，肾结石的常见治疗方案包括体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)、输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy, FURS)、开放式和腹腔镜手术[1]。因此，对比研究FURS和PCNL处理3 cm以下肾结石的安全性、有效性以及术后炎性反应变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料

安徽中医药大学第一附属医院2015年1月至2021年9月期间住院治疗的肾结石患者74例。术前均完善彩超、CTU等检查，诊断明确，无明确手术禁忌证。纳入标准：1)明确肾结石诊断，结石直径<3 cm。2)血常规、血生化等辅助检查未见明显异常，无手术禁忌。排除标准：合并严重肾功能不全、泌尿系肿瘤、输尿管狭窄、严重泌尿系感染、无法耐受手术的器质性疾病患者。FURS组(n=35)和PCNL组(n=39)，患者术前一般资料差异无统计学意义(表1)。

表1 两组患者术前一般资料Table 1 Preoperative data of two groups(x±s)

1.2 方法

1.2.1 手术方法： PCNL组：全身麻醉后截石位。于患侧输尿管内留置输尿管导管置肾盂。改俯卧位，患侧抬高30°。在肩胛线和腋外侧线之间区域，使用B超引导穿刺针穿刺进入目标肾盏。沿穿刺针留置导丝，退出穿刺针，使用筋膜扩张其沿导丝扩张通道至F16。输尿管镜沿扩张鞘进入肾盏肾盂，发现结石后置入钬激光光纤，使用功率(能量1～2 J，频率10～20 Hz)击碎结石，结石碎片冲洗从通道冲洗出。观察各盏无结石残留后，沿输尿管顺行留置F6双J管。肾造瘘通道留置F16造瘘管[2]。FURS组：全身麻醉后截石位。输尿管硬镜进入患侧输尿管，上行至肾盂输尿管连接处，留置导丝，退出输尿管硬镜。沿导丝置入F12扩张鞘，输尿管软镜在鞘内沿导丝置入肾盂，发现结石后退出导丝。置入钬激光光纤，使用功率(能量1～1.6 J，频率10～20 Hz)粉末化碎石，部分较大结石使用套石篮取出。碎石过程中适度注水保持视野清晰，根据结石位置调整镜体。碎石完成后退出输尿管软镜，沿导丝留置F6双J管[3]。

1.2.2 氧化应激指标及炎性因子的检测：所有患者于术前、术后3 d采集外周静脉血10 mL，静置20 min，以3 200 r/min 离心10 min，使用酶联免疫吸附法检测皮质醇(cortisol, Cor)、丙二醛(malondialdehyde, MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)、白介素6(IL-6)、白介素10(IL-10)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)。使用武汉华美生物科技有限公司试剂盒，严格按照试剂盒说明操作。

1.3 统计学分析

使用SPSS 24.0 分析数据。采用t检验统计计量数据，结果使用均值±标准差(x±s)表示。采用χ2检验统计计数数据，使用百分比表示。

2 结果

2.1 两组手术效果对比

所有手术均顺利完成，术中未出现严重出血、输尿管撕脱、损伤邻居脏器等并发症。术后1周复查腹部平片明确碎石效果。手术时间、住院天数、术中出血量、疼痛VAS (Visual Analogue Score) 评分、弗莱堡患者满意度、清石率如表2所示。FURS组有3例结石残留，PCNL组有1例结石残留，残留结石直径均小于1 cm，经运动饮水排石，均排除体外。

表2 两组患者术中术后指标比较Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative indexes between the two groups(x±s, %)

2.2 两组手术并发症对比

FURS组和PCNL组各出现1例发热，常规抗感染治疗有效。PCNL组1例出现败血症，予以加强抗感染治疗。PCNL组1例术后肾造瘘管、导尿管持续引流鲜红血液，夹闭造瘘管不能改善，予以抗凝、输血后，恢复良好。暂时性血尿患者未予特殊处理，自行改善(表3)。

表3 两组患者并发症比较Table 3 Comparison of complications between the two groups

2.3 两组手术氧化应激指标对比

FURS组术后3 d的氧化应激指标皮质醇(Cor)、丙二醛(MDA)低于PCNL组，而超氧化物歧化酶(SOD)高于PCNL组(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者氧化应激指标比较Table 4 Comparison of oxidative stress indexes between the two groups(x±s)

2.4 两组炎性因子对比

FURS组术后3 d的炎性因子白介素6(IL-6)、白介素10(IL-10)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)低于PCNL组(P<0.01)(表5)。

表5 两组患者炎性因子比较Table 5 Comparison of inflammatory factors between the two groups(x±s)

3 讨论

输尿管软镜碎石治疗肾结石成功率达93.0%，并发症发生率5.9%[4-5]。两项前瞻性研究比较了FURS和PCNL治疗2 cm以上肾结石的结果。表明FURS与PCNL成功率相当[6-7]。本研究中FURS和PCNL碎石率差异没有统计学意义。

PCNL步骤复杂，需要更多的手术时间。本研究中PCNL组手术时间明显高于FURS组。PCNL出血风险高，严重时需要输血，甚至动脉栓塞[8]。本研究中一例患者因穿刺扩张出血进行输血治疗，PCNL组的术中出血高于FURS组。PCNL穿刺通道需要时间愈合[9]，本研究中PCNL组的住院时间长于FURS组。FURS特别适合肾实质保护、出血倾向的患者。FURS在缩短手术时间、减少出血、降低住院时间上具有PCNL无法比拟的优势。

虽然本研究中FURS和PCNL满意度都较高，但得益于FURS的低创伤、低并发症特点，FURS组满意度评分明显低于PCNL组。同时由于PCNL通道穿刺及留置肾造瘘管导致的疼痛，PCNL组的疼痛评分明显高于FURS组。

手术创伤会导致人体内的氧化应激反应和炎性反应增强。Cor、MDA、SOD是重要的氧化应激反应指标[10]。氧化应激反应后，会出现Cor、MDA升高，而SOD降低[11]。本研究中术后3 d FURS组Cor、MDA 低于PCNL组，而SOD 高于PCNL组，均有统计学差异。IL-6、IL-10、TNF-α能够反应机体炎性反应程度，炎性反应越重，IL-6、IL-10、TNF-α越高。本研究中FURS组术后3 d的IL-6、IL-10、TNF-α低于PCNL组，有统计学差异。说明与PCNL相比，FURS能够降低术后的氧化应激强度和炎性反应水平。

综上所述，FURS能够安全有效的处理体积较大及多发的肾结石。研究表明，FURS处理3 cm以下肾结石具有手术时间短、术中出血少、恢复快、患者满意度舒适度高、降低氧化应和炎性反应的优势。FURS在直径超过3 cm的肾结石的研究仍然较少，临床常规需要PCNL的治疗。