闭合复位内固定在肱骨外科颈骨折治疗中的应用研究

邓婷婷，张 理，常 山

成都医学院第一附属医院骨科,成都 610500

肱骨外科颈骨折(HSNF)为肱骨近端不稳定骨折，患者多存在骨质塌陷、缺损，若治疗不当，常易导致局部软组织粘连、肌肉萎缩及创伤性关节炎等不良事件，严重影响患者肩关节功能[1]。对于HSNF，既往多行切开复位内固定(ORIF)，该术式治疗HSNF尽管可达到复位骨折的目的，但却存在创伤大、松质骨再移位或断裂发生率高、需二次手术等缺陷[2]。近年来，随着闭合复位内固定(CRIF)技术的发展，其应用于临床已逐渐成为事实，但临床报道仍相对较少[3]。2018年6月—2021年5月成都医学院第一附属医院骨科将CRIF应用于HSNF，并评价其应用效果。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)经影像学诊断为HSNF；(3)单侧HSNF；(4)有手术适应证。排除标准：(1)开放性、病理性及陈旧性HSNF；(2)伤及重要神经、血管；(3)合并其他骨折；(4)合并重症骨质疏松症；(5)有患侧上肢骨折史；(6)肝肾功能不全。本组患者87例，依照手术方法分为CRIF组(n=45)、ORIF组(n=42)，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获笔者医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情并同意。

表1 两组基线资料比较

2 方法

2.1CRIF组 患者均行臂丛神经阻滞麻醉，取沙滩椅位，患肢外展，肩部垫高。C型臂X线机下行克氏针复位，确认复位满意后以克氏针保证后倾角、颈干角。然后于肩峰前侧纵向切开，切口长2～3cm，将皮肤、皮下组织依次切开，钝性分离三角肌，充分暴露肱骨头，进钉点选择肱骨头最高点，以电转将导针置入，开口扩髓，取恰当肱骨解剖型交锁髓内钉置入，顶端置于软骨下2～3cm，C型臂X线机下再次确认复位情况，并观察主钉位置，确认无误后以近端、远端螺钉锁定，置入尾帽后常规关闭切口，不放置引流。见图1。

图1 患者男性，42岁，右肱骨外科颈骨折，行肱骨外科颈骨折闭合复位内固定术。a.术前右侧肩关节DR正位片；b.术前右侧肩关节CT三维重建；c.术后右侧肩关节DR正位片；d.术后右侧肩关节DR侧位片

2.2ORIF组 患者取仰卧位，垫高肩部，选择胸大肌三角肌入路，于喙突下弧形切开弧形切至肱骨前方，保护头静脉，将胸大肌、三角肌部分止点切开，牵拉三角肌，骨折断端充分显露，于直视下行骨折复位，C臂X线机下确认复位满意，于前外侧安装锁定钢板，放置引流管后常规关闭切口。

3 观察指标

观察两组术中出血量、切口长度、手术时间、住院时间及骨折愈合时间等手术及术后恢复指标。术后1、2、3、6个月，以Constant(Murley肩关节功能量表[4]评价两组肩关节功能，以视觉模拟评分(VAS)[5]评价两组疼痛程度。观察两组术后并发症发生情况。两组术后1、2、3、6个月均行返院检查随访。

4 统计学分析

结 果

CRIF组术中出血量、切口长度、手术时间、住院时间及骨折愈合时间均少于ORIF组(P<0.05)。见表2。术后1、2、3个月，两组Constant-Murley评分、VAS差异均有统计学意义(P<0.05)；术后6个月，两组Constant-Murley评分、VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。 CRIF组术后并发症发生率低于ORIF组(P<0.05)。见表4。

表2 两组手术及术后恢复指标比较

表3 两组Constant-Murley评分、VAS比较分)

表4 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

讨 论

HSNF发生于肱骨解剖颈下肱骨与大小结节交界位，因该部位为密质骨与松质骨交界，若遇暴力撞击，常易发生骨折[6]。解剖复位、稳定骨折断端及维持肱骨头血供是临床治疗HSNF的原则[7]。ORIF创伤大，可加重局部组织、血管及神经损伤，常易产生多种术后并发症，影响术后肩功能恢复[8]。ORIF术中使用的钢板体积大，紧密贴合骨折部位，术中操作不但需大面积剥离软组织，还易损伤局部血供[9]。此外，钢板产生的偏心内固定还易导致骨折固定不牢，致使骨折移位，影响骨折愈合，甚至导致钢板断裂[10]。

本研究中，CRIF组手术指标、术后恢复指标及术后并发症发生率均低于ORIF组，说明CRIF治疗HSNF可减少手术创伤，减少术后并发症，有助于术后康复。本研究中，术后1、2、3个月，两组Constant-Murley评分、VAS差异均有统计学意义，但术后6个月，两组Constant-Murley评分、VAS差异无统计学意义，说明CRIF治疗HSNF有助于患者早期肩功能恢复，减轻其早期疼痛，且最终可达到与ORIF一致的治疗目的。资料显示，与ORIF相比较，CRIF具有下述优势[11-15]：CRIF创伤小，可避免切开复位导致的二次创伤，从而减少组织损伤、血运破坏，可为骨折愈合提供充足的血供，从而促进术后局部恢复，避免并发症发生。CRIF早期疼痛轻，便于术后早期行康复锻炼，避免发生局部软组织粘连、肌肉萎缩，促进肩关节功能早期恢复。髓内钉符合肱骨近端生理形状，恢复后倾角及颈干角，可提供牢固且稳定的轴心内固定，有效避免骨折再移位，有助于骨折愈合及早期功能训练，促进术后肩关节功能恢复。髓内钉具有较强的抗扭转、抗轴向压缩及抗弯折能力，可为骨折提供坚强的内固定，避免退钉、内固定断裂等不良事件发生。髓内钉可为大小结节骨折提供牢固固定，对于多部分不稳定骨折也可达到牢固固定的目的，便于术后关节活动。

为提高CRIF治疗HSNF的疗效，减少并发症，需注意以下事项：恰当选择手术适应证，排除合并重症骨质疏松症患者，避免影响内固定的稳定性[16]。骨折复位时需反复确认，确保对位准确[17]；置入髓内钉时要缓慢，避免肱骨近端开孔和切口间产生张力[18]；髓内钉近端埋于肱骨软骨下，以避免肩峰下撞击，保护肩袖[19]。若术中发生肩袖损伤，术后需缝合修补，以避免肩关节僵硬、疼痛等不良事件，保护肩关节功能[20]。本研究中，ORIF组出现5例肩关节僵硬患者，其原因可能与局部软组织严重及肩袖损伤有关。尽管CRIF治疗HSNF具有诸多优势，但与ORIF相比较仍存在下述缺点：术中骨折复位难度较大，需于C型臂X线机下反复确认，增大患者辐射量；髓内钉固定强度相对较差，术后康复训练时间较晚，术后螺钉易脱出。

总之，CRIF治疗HSNF可减少手术创伤，减轻术后疼痛，促进术后恢复，减少术后并发症，可获得与ORIF相同的远期疗效，值得推荐于临床HSNF的治疗。4

作者贡献声明：邓婷婷：资料搜集、论文撰写、研究设计；张理：资料收集、文献检索、研究实施；常山：研究实施及指导、论文修改