脉搏指数连续心输出量技术在多发伤患者失血性休克中的应用

赵蕾蕾，钟兴明，阳建国,沈丽娟

1.湖州师范学院护理学院,浙江 湖州 313000;2.浙江省湖州市第一人民医院、湖州师范学院附属第一医院神经外科,浙江 湖州 313000;3.浙江省湖州市第一人民医院、湖州师范学院附属第一医院护理部,浙江 湖州 313000

多发伤是人类致死率和致残率增加的最主要原因之一[1]，是指机体由于机械致伤因素导致2个及以上部位遭受损伤，且其中一处即使单独发生也可危及生命[2]。容量管理一直是患者救治的重难点，若过度盲目补液，会加重心脏负担，引起各脏器严重水肿，导致住院时间延长，增加患者病死率；而补液不足可引起循环衰竭及失血性休克的发生[3]，是导致患者死亡的重要原因[4]。Curry和Davenport等[5]研究也显示，隐匿性出血延迟诊断导致的失血性休克是创伤早期死亡的主要原因。因此早期评估、及时发现隐匿性出血对改善患者预后有重要的现实意义。

PICCO(pulse indicator continuous cardiac output)，即脉搏指数连续心输出量技术，通过肺温度稀释技术和动脉脉搏曲线面积分析技术，计算每搏输出量以及连续心输出量，指导液体复苏，同时全面评价心肺功能[6]。多发伤多伴随隐匿性损伤或内出血情况，易发生漏诊或误诊[7-8]，医师需通过PICCO监测指标的改变，及时发现隐匿性休克，根据该提示进一步借助辅助检查探寻隐匿性出血的部位，从而对症处理。故本研究回顾性分析2017年1月—2019年12月湖州市第一人民医院神经外科收治的41例多发伤患者临床资料，以探讨PICCO监测指标对失血性休克的预见性价值。

临床资料

1一般资料纳入标准：(1)符合严重多发伤诊断标准，同一致伤因子造成≥2个解剖部位或脏器损伤，且至少1个部位损伤可危及生命[9]；(2)年龄≤65岁；(3)损伤严重度评分(ISS)≥16分；(4)采取PICCO监测指导容量管理。排除标准：(1)伴有全身感染性病变；(2)受伤前存在心肝肾等重要脏器器质性病变；(3)伴有代谢系统、内分泌系统、自身免疫系统病变；(4)哺乳期及妊娠期女性；(5)重度营养不良；(6)合并良恶性肿瘤；(7)伴有凝血功能障碍。

本研究共纳入41例患者，其中男性22例，女性19例；年龄21～65岁，平均50.9岁；致伤原因：道路交通伤18例，高处坠落伤15例，其他伤8例。患者后期均诊断明确，19例患者因创伤后发生大量失血、失液，机体有效循环血量减少，组织灌注不足而出现器官功能障碍，发生失血性休克(失血性休克组)，22例未发生失血性休克(无失血性休克组)。经B超或CT等辅助检查发现：骨盆损伤5例，脾破裂11例，肝损伤9例，肾脏损伤5例，后腹膜血肿9例，创伤性湿肺2例。本研究已通过笔者医院医学伦理委员会审批(2019ky016)，患者或家属知情同意。

2方法PICCO监测方法：于锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置入深静脉导管，PICCO动脉导管放置于股动脉。从中心静脉快速又均匀地注入冰盐水，连续3次定标，取得平均值并校正，获取其主要参数。

3观察指标观察患者年龄、性别、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、ISS，记录两组PICCO监测主要参数值,包括心指数(CI)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、每搏量指数(SVI)、胸腔内血容积指数(ITBVI)、血管外肺水指数(EVLWI)、肺血管通透性指数(PVPI)、全心射血分数(GEF)、心功能指数(CFI)、平均动脉压(MAP)、全身血管阻力指数(SVRI)、脉压变异(PPV)。

5结果

5.1一般资料比较 两组患者GCS、ISS比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者GCS和ISS比较分)

5.2PICCO各参数与失血性休克的关系t检验结果显示，两组EVLWI、ITBVI值差异有统计学意义，两组患者的CI、SVI、GEDVI、PVPI、GEF、SVRI参数比较差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者PICCO监测指标比较(x±s)

讨 论

随着微创监测技术的发展，PICCO成为重症医学发展的重要技术之一[10]，其在稳定血流动力学及控制容量方面具有重要的临床意义，因而在液体管理方面比中心静脉压更具优势，这一点已达成共识[6]。本研究纳入8个PICCO主要参数，回顾性分析其在多发伤患者失血性休克中的意义，暂未检索相关报道。t检验结果显示仅ITBVI和EVLWI在两组间存在统计学差异，其他指标对失血性休克的发生与否无临床意义。ITBVI为胸腔内血容积指数，其反映心脏4个体腔的容积以及肺血管内的血液容量，正常值范围为850～1 000mL/m2；EVLWI反映肺内含有的水分，其正常值范围为3～7mL/kg。本研究结果显示失血性休克组的EVLWI、ITBVI值均低于无失血性休克组，提示当两者低于正常值时，患者失血性休克风险增加，应实施进一步的辅助检查，如超声、增强CT等，以寻找隐匿性出血的部位，做到早发现、早处理，实现预见性的容量管理。

但由于PICCO费用较高且为有创操作，因此阻碍了其在评估危重患者血管外肺水肿的应用[11]。近年来床旁肺部超声的应用研究逐年增多[12-14]，必要时可应用超声来评估重症患者病情并进行动态监测，获得重要监测和评估数据，为疾病的管理和治疗提供及时、准确的指导。综上所述，当EVLWI及ITBVI低于正常值时，提示应警惕隐匿性休克风险。然而本研究存在一些局限性，为单中心的回顾性研究，样本量不足，可能会对结果造成一定的偏差，后期可以增加样本量，并设计多中心具有前瞻性的研究进一步对结论加以证实。

作者贡献声明：赵蕾蕾：研究设计、数据分析、文章撰写；钟兴明：提出研究思路、数据分析、论文审阅；阳建国：研究设计、统计学分析、论文审阅；沈丽娟：研究设计、论文审阅