腹部创伤后并发脓毒症患者血浆可溶性血栓调节蛋白水平变化的临床意义

杨新文，张 杨，唐 莉

1.新疆医科大学第一附属医院急救·创伤中心急诊外科病区,乌鲁木齐 830054;2.新疆医科大学第一附属医院感染性疾病中心感染二科,乌鲁木齐 830054

腹部创伤作为临床上一类较为常见的创伤性疾病，以腹膜炎和低血容量性休克为主要表现。若患者创伤后未能及时有效治疗，则可出现感染、感染加重或者脓毒症等，严重时可导致多脏器功能障碍，甚至导致患者死亡[1]。脓毒症及脓毒性休克被认为是威胁患者生命健康的一类重要疾病类型，其中过度的炎症反应以及凝血系统异常活化等被认为是导致微循环功能障碍的重要病理机制[2]。因此，对内皮细胞生物标志物进行检测在评价腹部创伤后并发脓毒症患者病情方面具有重要临床意义。血栓调节蛋白(TM)被认为是一种由血管内皮细胞所合成的存在于内皮细胞表面并能够与凝血酶相结合的有效抗凝血辅助因子，当内皮细胞受损之后TM可进入到血液，因此，TM也被认为是导致内皮细胞损伤并出现功能障碍的一种特异性生物标志物，不过在当前临床工作中尚未有研究证实该物质与炎症反应及预后的关系以及可产生的直接影响，因此，该方面仍然值得进一步分析，在帮助疾病诊断以及预后评估上均具有重要的临床意义[3]。本研究将可溶性TM在腹部创伤后并发脓毒症患者血浆中表达水平进行分析，并总结其临床意义，旨在探讨其对炎症反应及病情的预后影响。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)急诊腹腔镜探查的腹部创伤，且为空腔脏器破裂或合并空腔脏器破裂；(2)脓毒症符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》中相关标准[4]；(3)急性生理学和慢性健康评估Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分>10分；(4)年龄>14岁。排除标准：(1)合并其他类型严重系统性疾病或者恶性肿瘤性疾病；(2)合并严重颅脑损伤、胸部创伤、脊柱或骨盆骨折；(3)在既往1个月内接受了2次或以上手术。

选取2019年3月—2021年10月期间在笔者医院重症医学科收治及确诊的腹部创伤后并发脓毒症患者59例作为脓毒症组，并选择同期来笔者医院就诊的腹部创伤非脓毒症患者50例作为非脓毒症组。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究通过笔者医院医学伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较

2 方法

对比两组在入科后即刻、12h、48h的TM水平，并对其动态情况进行观察，同时记录两组患者入科后即刻、12h、48h的炎症指标[髓系细胞触发受体-1(TREM-1)、前降钙素(PCT)、C反应蛋白(CRP)、高迁移率族蛋白-1(HMGB-1)]以及28d的病死率。两组在入科后即刻、24h、48h抽取外周静脉血3mL，之后将其放置在含枸椽酸钠抗凝液的试管中，离心机中做离心处理，离心速度为3 000转/min，共离心5min，在提取上层血浆之后放置在零下80℃环境中保存待测。采用酶联免疫吸附法(ELISA)测量动态的TM、TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平，具体操作方法严格按照试剂盒说明书进行。同时按照腹部创伤后并发脓毒症患者在28d的病死率分为存活组(n=24)与死亡组(n=35)，对比两组患者入科后即刻、12h、48h的TM水平。

3 统计学分析

结 果

1 两组患者血浆TM、TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平比较

整体分析可见，两组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较，组内比较显示：与入科后即刻相比，两组在入科后12h、48h的TM、TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1均明显升高(P<0.05)。组间比较显示，两组相比入科后即刻，12h、48h的血浆TM、TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平均较高(P<0.05)。见表2、3。

表2 两组患者血浆TM水平比较

表3 两组患者TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平对比

组别CRP(ng/mL)入院后即刻第12h第48hHMGB-1(μg/L)入院后即刻第12h第48h非脓毒症组(n=50)32.65±14.3383.90±20.33109.58±23.1085.02±15.3392.65±14.6694.13±15.23脓毒症组(n=59)48.66±19.8799.24±23.10129.61±21.8892.36±14.2097.99±12.3099.63±11.20F时间/P时间F时间60.687,P时间<0.001F时间63.091,P时间<0.001F组间/P组间F组间175.986,P组间<0.001F组间201.985,P组间<0.001F时间·组间/P时间·组间F时间·组间81.473,P时间·组间<0.001F时间·组间76.690,P时间·组间<0.001

2 腹部创伤后并发脓毒症患者血浆TM分别与TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平的相关性

采用Pearson分析可见，腹部创伤后并发脓毒症患者入科后即刻、12h、48h的血浆TM分别与TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平呈现正相关性(P<0.05)。见表4。

表4 腹部创伤后并发脓毒症患者血浆TM分别与TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平的相关性(r)

3 存活组与死亡组的血浆TM比较

行整体分析以及进一步两两比较，存活组与死亡组患者在入科后24h、48h内的血浆TM值相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 存活组与死亡组的血浆TM对比(x±s， μg/L)

讨 论

腹部创伤作为临床上一类较为常见的腹部疾病类型，其低血容量休克发生率高，易诱发重要脏器损伤或者功能障碍，严重时导致患者死亡，其病死率高达30%以上[5]。为此，对此类患者而言，采取积极有效的方法对其干预及治疗具有重要的临床意义。

临床资料显示，免疫功能紊乱、炎症反应以及血管内皮细胞损伤在腹部创伤后并发脓毒症患者的发生发展过程中具有重要的临床意义，也是影响脓毒症整个发生过程中的重要病理生理过程[6-7]。其中TM作为最早的一种兔肺中分离而提取出来的具有较强抗凝作用的跨膜糖蛋白，其抗凝作用已经得到了诸多研究证实，与炎症反应或者血管内皮功能可能相关，但目前研究尚未得到明确证实[8-9]。也有报道指出，出现脓毒症之后，在肿瘤坏死因子和白介素等多种刺激下，内皮细胞表面的TM值也会开始降低，从而明显加重了脓毒症的炎症反应[10-11]。分析TM在人体中的抗炎作用可总结为以下几点：(1)可通过利用活化蛋白C发挥其独特的抗炎作用，直接抗炎效果突出[12]；(2)TM通过对人体内重要的促炎因子产生直接的抑制作用，避免炎症效应的形成，减少炎症因子进入到血清，也可减轻促炎症反应[13]；(3)TM通过促进并活化纤溶抑制因子(TAFI)而发挥抗炎作用，尤其在微循环系统中，可有效地避免炎症反应以及因炎症反应所带来的一系列不良反应；(4)TM通过发挥其抗凝作用而产生抗炎效果，当凝血系统被过度激活之后即可诱发炎症反应，TM在发挥抗凝作用的同时也可产生抗炎效果[14]。

本研究就笔者医院腹部创伤后并发脓毒症患者血浆中可溶性TM水平变化进行观察，分析其与疾病严重程度以及28d病死率的相关性，旨在探讨TM在腹部创伤后并发脓毒症患者中的临床意义。其中TREM-1作为免疫球蛋白超家族受体成员之一，其作用机制在于可通过利用成熟中性粒细胞以及单核-巨噬细胞等细胞表达，发挥促进机体炎症反应的作用，多被用于诊断感染性疾病或炎症反应[15]。曾有临床资料显示，TREM-1在脓毒症患者的血液或者其他体液中可表现出明显升高的趋势[16]。PCT是由甲状腺C细胞所产生的用于反映脓毒症的重要生物标志物之一，在正常情况之下，多呈现出较低的表达水平，但在细菌感染之后，因各类神经内分泌组织过多地分泌PCT，使其表达水平明显升高[17]。有研究资料报道脓毒症感染患者PCT表达水平大幅度升高[18]。CRP作为一种应用较为广泛的急性蛋白，与机体各种炎症反应具有密切的相关性，在筛查脓毒症方面具有较高的临床应用价值，有利于该疾病的诊断。HMGB-1被认为是一种新型的炎性因子，参与了内毒素的致命过程，多在脓毒症的发生发展中具有重要的临床意义，且在升高后可维持较长的时间。曾有动物试验证实发现，小鼠注射HMGB-1后，也开始表现出不同脓毒症相关表现，且大剂量的HMGB-1注入后又可延迟激活体内单核/巨噬细胞等多种炎性细胞，进一步加重炎症反应，甚至出现小鼠死亡[19]。

结合本次结果显示，两组相比入科后即刻、12h、48h的血浆TM、TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平均较高，不过随着入院时间的延长，TM未呈现出明显的波动趋势，入科后即刻、12h、48h的TM值相比差异无统计学意义。但随着入科时间的延长，TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平均呈现出升高的趋势，入科后12h及48h分别与入科后即刻相比TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平较高，入科后48h分别与12h相比TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平较高。分析该结果可见在腹部创伤后并发脓毒症患者中，TM并不会随着就诊时间的延长而呈现出明显的变化趋势，但与腹部创伤后非脓毒症患者相比于不同时间点仍表现出了较大的差异性，与此同时，患者体内的炎症反应会明显升高，在一定程度上反映脓毒症病情的变化，与既往报道基本一致[20]。采用Pearson分析可见，腹部创伤后并发脓毒症患者入科后即刻、12h、48h的血浆TM分别与TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平呈现出正相关性，可见TM能够作为内皮细胞损伤标志物，在脓毒症患者体内尽管可表现出较高的表达水平，且并不是孤立发挥作用的，而是与过度的炎症反应具有密切的相关性，与上述研究基本相符。同时，存活组与死亡组患者在入科后24h、48h内的血浆TM值相比无明显差异，尚无法说明TM在评价腹部创伤后并发脓毒症患者预后方面的临床价值。

综上所述，腹部创伤后并发脓毒症患者在入科后早期则可观察到TM水平的升高，且与机体炎症反应的程度具有密切的正相关性，不过在评估患者预后方面未表现出明显的差异，需要进一步证实及研究。在接下来的研究中可进一步扩大研究样本量分析，并增加观察指标，以此更好地对腹部创伤后并发脓毒症患者的发病机制及预后进行探讨。

作者贡献声明：杨新文：论文起草、统计分析、论文修订；张杨：数据收集、数据整理、论文投递；唐莉：提出研究思路、设计研究方案