谷氨酰胺补充营养治疗方案对慢性阻塞性肺疾病急性加重期疗效的meta分析

黄 樱,林 唯,庄 捷

(福建省立医院药学部,福建 福州 350001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种特点为持续地气流不畅,呼吸道慢性炎症的慢性疾病[1]。此慢性病的主要临床表现为呼吸过程中换气受到限制,患者感到呼吸不畅,肺功能变差。慢性阻塞性肺疾病急性加重期AECOPD是指急性发病过程,特点是呼吸系统功能下降,超出了正常变化范围,需要改变诊疗方案[2]。AECOPD患者多为营养不良,通常还伴有发热、胸闷气喘、剧烈咳嗽、痰液量增多以及痰液的颜色发生改变等[2]。短期内病情急剧恶化,并发症较多,近期预后效果较差。如今COPD拥有更加多样化的临床治疗方案,COPD患者在治疗过程中的营养支持也逐渐得到了越来越多的重视。谷氨酰胺是人体可自身合成的氨基酸,其在合成蛋白质和能量代谢中起到不可或缺的作用[3]。谷氨酰胺在保持器官和组织作用中起到关键作用[4]。摄入足够的谷氨酰胺,能提高患者的营养状态,提高患者的治愈率,对AECOPD患者改善预后有积极正向的意义。因此,本研究将数据库检索收集到的试验数据通过Meta分析的方式,来评价谷氨酰胺强化的营养支持对于AECOPD患者治疗效果的影响。

1 资料与方式

1.1 文献检索

通过检索中国知网、万方、维普、PubMed、Embase等数据库,收集使用谷氨酰胺强化营养支持治疗AECOPD的随机对照试验,检索时间为建库至2022年1月。中文检索词为:“谷氨酰胺”“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”“肺疾病”,英文检索词为:“Gln”“glutamine”“AECOPD”。

1.2 文章标准

1.2.1 纳入标准

(1)随机对照试验。(2)AECOPD患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的诊断标准。(3)结局指标:① 血气分析指标:动脉氧分压(PaO2),动脉二氧化碳分压(PaCO2)。②营养状况指标:总蛋白(TP),血清白蛋白(ALB)。

1.2.2 排除标准

(1)文献综述、回顾性研究等。(2)试验组为谷氨酰胺与其它药物联合治疗的。

1.3 文章筛选

通过2名研究人员阅读文章标题和摘要,依据制定的标准来选择合适的文章,对满足要求的文章再进行全文阅读,确定是否纳入本研究。当2名研究者产生分歧时,则让第三位研究者来决定能不能将该文章纳入本次研究。

1.4 质量评价

根据Cochrane偏倚评价标准,包括:(1)分组排序有没有在随机的条件下生成。(2)接受治疗的患者及参与试验的人员是不是在双盲情况下。(3)对结果评估人员是不是在盲法的条件下。(4)试验的结果数据是不是完整并且没有缺漏。(5)是不是有目的地选择剔除一些不利于试验结果的数据。(6)其他。

1.5 统计学分析

通过 RevMan 5.3 统计软件进行数据分析,计量资料用 SMD以及效量用95%CI。使用P和I2来进行本次研究的异质性判断,如果I2<50%,P>0.05,那么各试验结局之间异质性相对较小, 使用固定效应模型进行分析。而当I2≥50%,P<0.05时,各试验结局之间异质性相对而言是比较大的,考虑用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献筛选流程

文章筛选及采纳情况 检索前文所提及数据共获得相关文献201篇,进行摘要初筛后,删除重复发表、综述、会议摘要、非临床研究以及个案报道后剩余37篇,阅读全文内容后剔除不符合该纳入标准的文章,最后纳入文献11篇[6-15]。所纳入的文献中研究对象708例,谷氨酰胺干预组354例,对照组354例。纳入研究具体信息见表 1。

表1 纳入文献的基本资料

2.2 纳入文章的质量评估

纳入的11篇随机对照试验根据Cochran手册评判标准对纳入的文章进行评估。见图1。

图1 纳入文献的偏倚分析

2.3 Meta分析结果

2.3.1 PaO2

共6篇文献报道了AECOPD患者的PaO2水平。不同研究组之间可以观察到有异质性(I2=96%,P< 0.05),那么则选择随机效应模型。与对照组相比,谷氨酰胺组的AECOPD患者 PaO2水平显著升高,差异有统计学意义(SMD=1.95,95%CI:0.73～3.17,P<0.05)。见图 2。

图2 实验组和对照组AECOPD患者治疗后PaO2水平的Meta分析

2.3.2 PaCO2

共6篇文献报道了AECOPD患者的 PaCO2水平。不同研究组之间可以观察到有异质性(I2=89%,P< 0.05),那么则选择随机效应模型。与对照组相比,谷氨酰胺组的AECOPD患者 PaCO2水平显著降低,差异有统计学意义(SMD=-1.20,95%CI:-1.83～-0.58,P<0.05)。见图3。

图3 实验组和对照组AECOPD患者治疗后PaCO2水平的Meta分析

2.3.3 总蛋白

共8篇文献报道了AECOPD患者的总蛋白水平。不同研究组之间可以观察到有异质性(I2=97%,P< 0.05),那么则选择随机效应模型。与对照组相比,谷氨酰胺组的AECOPD患者总蛋白水平显著升高,差异有统计学意义(SMD=1.97,95%CI: 0.79～3.15,P<0.05)。见图4。

图4 实验组和对照组AECOPD患者治疗后TP水平的Meta分析

2.3.4 血清白蛋白

共11篇文献报道了AECOPD患者的血清白蛋白水平。不同研究组之间可以观察到有异质性(I2=95%,P< 0.05),那么则选择随机效应模型。与对照组相比,谷氨酰胺组的AECOPD患者血清白蛋白水平显著升高,差异有统计学意义(SMD=1.53,95%CI: 0.76～2.31,P<0.05)。见图5。

图5 实验组和对照组AECOPD患者治疗ALB水平的Meta分析

2.4 发表偏倚分析

血清白蛋白水平的倒漏斗图结果显示散点不对称,可能存在一定的发表偏倚。见图6。

图6 血清白蛋白水平倒漏斗图

3 讨论

许多COPD患者也存在营养不良的情况,各种与营养有关的指标均低于正常值,患者在急性加重期的过程中所消耗的能量增多,营养摄入及吸收减少,营养物质的分解代谢也增多[17]。患者的呼吸肌能量消耗过多功能受损、呼吸肌产生疲劳,通气动力不足且通气量也有所降低,可诱导发生肺部感染并可增高严重程度,加重呼吸衰竭。在 COPD 的疾病进程中,由于劳累、病毒感染、细菌感染、吸烟等诱因的作用,患者容易出现病情加重,称为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)。与手术、氧疗、康复锻炼等治疗方式相比较,营养补充治疗则更加简单快捷,能够增加患者的依从性,避免病情的加重,对于改善患者的症状有积极重要作用[1]。因此,如何在AECOPD患者病程中有效地提高患者的营养状况是降低患者病死率、改善患者临床结局、提高AECOPD临床疗效的关键。

谷氨酰胺化学名为 2-氨基-4-氨甲酰基丁酸,是条件必需氨基酸,能够维持人体的酸碱平衡,保护肠道结构和维护肠道功能,此外还能够增强免疫[5]。谷氨酰胺对体内物质代谢和调节免疫功能均有积极意义,机体在高代谢时,则需要更多谷氨酰胺。研究所得危重疾病患者血浆中谷氨酰胺浓度较正常值有降低,自身合成的谷氨酰胺消耗增多,通过额外摄入谷氨酰胺才可维持其功能[18]。

AECOPD患者进食量少并且能量消耗多,很容易导致其他脏器功能出现障碍,使得ALB减少,加重了低白蛋白血症。因为ALB 能够和组织蛋白之间相互转化,当机体发生氮代谢障碍时可作为原料为组织供给营养[19]。所以血清白蛋白可用于评估AECOPD患者病情严重级别和预后情况。本研究发现补充谷氨酰胺能够明显提高患者总蛋白和血清白蛋白的水平,表示患者的营养状况有明显改善,有益于患者病情的好转。对于AECOPD患者,动脉血气是评价疾病加重过程中严重级别的重要指示,根据二氧化碳分压和氧分压水平可以判断COPD急性加重期患者是否有呼吸衰竭和酸碱中毒的风险存在[20]。AECOPD时,肺通气功能障碍加重,表现为PaO2水平下降和PaCO2水平上升,可能有发生高碳酸血症和潜在呼吸衰竭风险。通过本研究发现与对照组的动脉血气水平相比较,试验组患者治疗后PaO2水平明显升高和PaCO2水平明显下降,差异显著(P<0.05),显示患者的肺通气功能有一定提高,利于病情的恢复。可提示谷氨酰胺能够改善AECOPD病人营养状态,能够改善动脉血气水平,与这些作用存在一定的相关性,能够促AECOPD患康复。

本次分析不足之处:(1)纳入文章数量较少,存在一定的发表偏倚。(2)文章中谷氨酰胺给药剂量,患者的基础营养状况有一定差异,对研究结果存在一定影响。

综上所述,谷氨酰胺强化的营养支持对改善AECOPD患者病情具有一定的疗效,可明显提高总蛋白、血清白蛋白水平,改善患者肺通气功能。