聚乙二醇电解质散剂联合乳果糖对肠道清洁有效性和安全性的Meta分析*

郭 松，李军文，谢林娟，侯冬勤，钟璐莹，王玥梅

(1.成都中医药大学，四川 成都 610075;2.成都市第一人民医院)

结肠镜是检查肠病变的重要手段,充分的肠道准备可提高结肠镜检查的有效性和安全性[1]。聚乙二醇(PEG)是目前国内外应用最普遍的一类肠道清洁剂[2-3],中国指南推荐使用3L PEG分次剂量方案可提供高质量的肠道清洁[4],欧美指南推荐使用高容量PEG分次给药方案可获得高质量的肠道准备[5], 但由于该方案的口服液体量较大及口味差，有5 %～15 %的患者无法完成肠道准备[6-7]，故国内不推荐常规使用4L PEG方案进行肠道准备。乳果糖作为渗透性缓泻剂广泛用于成人便秘的治疗[8]，中国儿童胃镜结肠镜检查规范操作专家共识推荐儿童可使用乳果糖进行肠道准备[9]，但最新的中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南未推荐乳果糖用于成年人结肠镜检查的肠道准备[4]。本研究通过Meta分析聚乙二醇电解质散剂联合乳果糖在结肠镜检查前对肠道清洁的有效性和安全性，为临床应用推广提供依据。

1 资料与方法

1.1文献的纳入与排除标准 纳入标准 ：(1)研究类型：国内外关于口服聚乙二醇电解质散剂联合乳果糖清洁肠道的随机对照试验。(2)研究对象：需接受结肠镜检查或治疗而行肠道准备的患者。(3)干预措施：干预组为口服聚乙二醇电解质散剂联合乳果糖；对照组为口服聚乙二醇电解质散剂。(4)结局指标：①肠道清洁程度；②不良反应发生率(包括总不良反应发生率和恶心、呕吐、腹胀各自的发生率)。 排除标准 ：(1)研究组和对照组均使用单一肠道准备制剂的研究；(2)中英文重复发表的文献；(3)综述、Meta分析、会议文件、摘要；(4)无法获取全文的文献；(5)非中、英文文献。

1.2文献检索策略 本研究通过计算机检索PubMed、EMBase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方、维普期刊(VIP)、中国生物医学文献(CMB)等数据库，检索时间为建库至2021年7月。中文以主题词和自由词检索，包括“乳果糖”“肠道准备”“肠道清洁”； 英文检索以主题词和自由词包括“polyethylene glycol”“macrogol”“lactulose”“bowel preparation”“bowel preparation solutions”“colonoscopy”等。

1.3文献筛选与数据提取 采用Endnote X9软件由2名研究人员按照文献纳入排除标准独立筛选、资料提取、质量评价，其中对纳入文献提取包括研究的题目、作者、发表年份，研究对象的例数、年龄，主要干预措施和结局指标等资料，在提取数据过程中若出现意见分歧，与第3人商讨决议。

1.4偏倚风险评价 由2位研究者对每篇文献进行独立评价。采用Cochrane系统评价手册推荐5.1.0[10]偏倚风险评估工具的随机对照试验进行偏倚风险评价，并做出“高”“低”“不清楚”的风险评价，通过偏倚风险图表示。内容如下：(1)随机序列生成；(2)分配方案隐藏；(3)研究者和受试者的盲法；(4)结果评价的盲法；(5)结局数据的完整性；(6)选择性研究报告；(7)其他偏倚。

1.5统计学方法 采用 RevMan 5.4统计软件进行Meta分析。对于二分类变量数据，采用相对危险度(risk ratio，RR)为效应指标和95 %置信区间进行统计评价，对于连续性变量资料的变化值采用标准化均数差和95 %置信区间进行统计评估。若P>0.05或I2<50 %，则数据无显著异质性，分析数据时应采用固定效应模型；反之提示存在统计学异质性，则采用随机效应模型分析、敏感性分析或放弃Meta分析等方式处理异质性[10]。当合并某个结局指标的文献数量超过10篇时，运用漏斗图分析发表偏倚。Meta分析的检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1文献检索结果 根据文献检索策略最终纳入文献15篇[11～25]，文献筛选见图1。

2.2纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果 纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见图2、图3。

图1 文献筛选流程图

2.3Meta分析结果

2.3.1肠道清洁有效率 15篇文献均描述了聚乙二醇电解质散剂联合乳果糖的有效性，由于肠道准备质量评估标准不同，根据其不同的评估标准进行亚组分析。其中有3篇文献[12,15,24]评价结果为总得分，无法进行数据比较，故不纳入Meta分析。其中有3篇文献[14，21，25]采用3级评价标准共268例患者，Meta分析结果见图4。3篇文献[17-18，20]采用4级评价标准共428例患者，各研究间有统计学异质性(I2=81 %，P=0.006)；采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示干预组肠道清洁有效率高于对照组，差异有统计学意义[RR=2.92，95 %CI(1.59，5.33)，P=0.00005]。进行异质性分析，异质性文献[20]纳入对象为便秘患者，临床异质性大，剔除后Meta分析结果见图4。6篇文献[11，13，16，19，22-23]采用BBPS评分标准，共872例患者，各研究间有统计学异质性(I2=80 %，P=0.00001);采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示干预组肠道清洁有效率高于对照组，差异有统计学意义[RR=3.14，95 %CI(2.20，4.48)，P<0.00001]。进行异质性分析，异质性文献[16,22]中，文献[16]是研究老年人群便秘，其平均年龄大于其他文献，文献[22]两组年龄差大于其他文献，剔除后Meta分析结果见图4。

表1 纳入文献的基本特征

图2 纳入文献偏倚图

图3 纳入风险偏倚图

图4 干预组与对照组清洁有效率比较森林图

2.3.2总不良反应发生率 有15篇文献描述了聚乙二醇电解质散剂联合联合乳果糖的总不良反应发生率，共1 796例患者。各研究间有统计学异质性(I2=61 %，P=0.02)，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示干预组总不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义[RR=0.70，95 %CI(0.53，0.93)，P=0.01]，进行异质性分析，异质性文献[23，16]中，文献[16]是研究老年人群便秘，其平均年龄大于其他文献，无法明确文献[23]产生异质性的原因，剔除后Meta分析结果见图5。

2.3.3恶心发生率 有13篇文献[11-21，23-24]报道了聚乙二醇电解质散剂联合乳果糖的恶心发生率，共1 622例患者Meta分析结果见图6。

图5 干预组与对照组总不良反应发生率比较森林图

图6 干预组与对照组恶心发生率比较森林图

2.3.4呕吐发生率 有13篇文献[11-21，23-24]报道了聚乙二醇电解质散剂联合乳果糖的呕吐发生率，共1 622例患者Meta分析结果见图7。

图7 干预组与对照组呕吐发生率比较森林图

2.3.5腹痛发生率 有12篇文献[11～19，22～23]报道了聚乙二醇电解质散剂联合乳果糖的腹痛发生率，共1 474例患者，结果见图8。

图8 干预组与对照组腹痛发生率比较森林图

2.3.6腹胀发生率 有12篇文献[11～19，22～23]报道了聚乙二醇电解质散剂联合乳果糖的腹胀发生率，共1 474例患者 Meta分析结果见图9。

图9 干预组与对照组腹胀发生率比较森林图

2.3.7乏力发生率 有3篇文献[17～18，25]报道了聚乙二醇电解质散剂联合乳果糖的乏力发生率，共360例患者Meta分析结果见图10。

图10 干预组与对照组乏力发生率比较森林图

2.4发表偏倚检测 针对文献数量≥10篇的总不良反应、恶心、呕吐、腹痛和腹胀的发生率做漏斗图发表偏倚分析，见图11～15。

图11 总不良反应发生率漏斗图

图12 恶心发生率漏斗图

3 讨论

胃肠镜检查是筛查胃肠道早期癌的金标准，肠道准备不充分可降低结肠镜检查的有效性和安全性，且影响肠镜检查的腺瘤检出率[26]。乳果糖的主要活性成分是一种乳糖的合成衍生物，人体胃和小肠中由于缺少分解该衍生物的蛋白酶而不能被消化分解，该物质还可以通过渗透作用来增加肠道内隐形容量，从而刺激肠蠕动，使肠道的生理节律得以恢复，缓解便秘[27]。聚乙二醇电解质散剂为渗透性缓泻剂，在肠腔内可增加渗透压，吸收水分，使粪便软化、体积增加，促使肠蠕动而排便。

图13 呕吐发生率漏斗图

图14 腹痛发生率漏斗图

图15 腹胀发生率漏斗图

本研究有15篇文献描述了聚乙二醇电解质散剂联合乳果糖的肠道清洁有效率，3个亚组的干预组肠道清洁有效率更高，总不良反应发生率、恶心发生率、呕吐发生率、腹痛发生率、腹胀发生率、乏力发生率也均低于单独使用聚乙二醇电解质散剂。

本研究纳入的文献虽均为随机对照研究，但只有4篇文献描述了随机方法，1篇文献描述了分配隐藏方式，3篇文献描述了盲法，结果评价的盲法、选择性报告及其他偏倚均不明确；纳入的15篇文献，因肠道质量评价标准不同，所以采用亚组分析来降低统计学异质性，但临床异质性仍存在。未来可以针对这方面做进一步的分析，为结肠镜检查前肠道准备用物提供更多的循证依据。