提高诊断学体格检查见习线上教学质量可行方式的探讨

蒲佳曦，肖湘成，罗延诚，唐旸烁，肖成根，许 辉，肖 平，彭张哲

(中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008)

诊断学是研究如何运用诊断疾病的基础理论、基本技能和诊断思维对病人提出诊断的一门学科；是一座连接基础医学和临床医学的桥梁[1]。诊断学的学习内容中体格检查是医生用自己的感官或借助于传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。虽然随着医学科学的飞速发展，诊断领域高新技术的应用越来越广，但是不能因为这些技术的发展，淡化诸如体格检查这种基本诊断手段的学习运用。体格检查一方面是医生诊断的直观感受来源，另一方面是医生为进一步检查做出选择的依据[2]。因此体格检查始终是诊断学的教学重点，同时也是教学难点，因为其教学更需要理论与实践相结合。

随着计算机技术的不断优化，诊断学教学方法也在不断融入网络资源进行革新。尤其2020年“新型冠状病毒肺炎”疫情以来，为有效抗击疫情，教育部印发《关于在疫情防控期间做好普通高等学校线上授课组织与管理工作的指导意见》，要求“停课不停教、停课不停学”，在疫情防控期间积极开展线上授课[3]。然而线上授课在最大可能保证广大师生健康的同时，对学生和教师双方也带来了巨大的挑战。一方面，教学形式单一，若只采取录播或直播的形式开展教学，难以保证教学质量；另一方面，教师缺乏线上授课经验，若只把传统的课堂“挪”到线上，不考虑学生的实际水平及学习能力，缺乏有效引导与互动，使线上授课流于形式[4]。特别是对于体格检查见习这种重实践的技能课，以往线下教学往往需要教师面对面与学生互动纠正，线上授课对这种传统诊断学见习面对面纠正的教学方式造成了巨大的阻碍，亟需线上授课环境下可行的教学方式来提高教学质量。

本研究针对接受诊断学体格检查见习线上授课的医学生，以诊断学体格检查见习课线下教学原有的知识讲授和视频模仿为基础，引入了学生视频考核点评反馈的教学方式，经过教学前后的学生成绩进行评估和比较,旨在评价诊断学线上授课环境下，学生视频考核点评反馈这一教学方式的教学效果为诊断学见习线上授课提供可行的教学方式。

一、对象与方法

(一)研究对象。

选取中南大学湘雅医学院2017级本科大三医学生，包括临床五年制、口腔八年制及麻醉班，共46人。

(二)研究方法。

以诊断学体格检查见习课线下教学原有的知识讲授和视频模仿为基础，引入了学生视频考核反馈的教学方式。具体方法为：在学生完成了全部体格检查见习直播课程后，抽取体格检查操作题目作为考核，通过拍摄视频的方式完成上交，教师在直播课上进行点评反馈，将针对每位学生实际视频中的操作情况，结合评分标准帮助学生查缺补漏，规范操作，并对考核技巧进行强调，同时表扬优秀的学生之处便于其他学生学习。在点评反馈课后再次抽取题目进行考核。

(三)评估指标。

每一位学生的考核成绩由考核总分及4项技巧评价分数组成。(1)考核总分：根据《湘雅临床技能培训教程》的评分标准进行评分[5]，以百分制记录。(2)技巧评价：参考教学要求及相关文献，包括4项：①人文关怀，医患沟通技巧；②操作流畅度，无颠倒遗漏；③检查手法；④结果判断方法。每项完成情况按Likert 5级评分标准记分，1分为不满意，2分为较不满意，3分为一般，4分为较满意，5分为满意[6]。

(四)统计学方法。

二、结 果

(一)考核总分的教学前后比较。

在进行学生视频考核反馈的教学前，考核总分为(72.39±17.43)分，根据学生视频进行线上点评反馈教学后，再次抽取题目考核，总分为(80.41±17.28)分，通过配对t检验发现，学生教学前后考核分数差异具有统计学意义。

(二)分项技巧评价分的教学前后比较。

在进行学生视频考核反馈的教学前，及根据学生视频考核进行线上点评反馈教学后再次抽取题目考核，分别进行4项技巧评价，“人文关怀，医患沟通技巧”(2.87±1.17 vs 4.15±0.97)；“操作流畅度，无颠倒遗漏”(3.96±1.03 vs 4.41±0.86)；“检查手法”(3.89±1.10 vs 4.15±0.73)；“结果判断方法”(3.39±1.39 vs 4.09±1.13),通过配对t检验发现，除“检查手法”以外，其他技巧评价分数前后差异均具有统计学意义。

(三)考核总分各分数段分布情况的教学前后比较。

在进行学生视频考核反馈的教学前，考核总分中，不及格(分数<60分)人数为8人，占总人数的17.39%，成绩中等(60～79分)人数为21人，占总人数的45.65%，成绩优秀(分数≥80分)人数为17人，占总人数的36.96%，根据学生视频考核进行线上点评反馈教学后，再次抽取题目考核发现，不及格(分数<60分)人数为6人，占总人数的13.04%，成绩中等(60～79分)人数为8人，占总人数的17.39%，成绩优秀(分数>80分)人数为32人，占总人数的69.57%。采用χ2检验比较发现，对于不及格人数占比来说，教学前后差异不具有统计学意义，而对于中等及优秀人数占比来说，教学前后差异具有统计学意义，见图1。

注：*表示与教学前相比，P<0.05。

三、讨 论

临床技能是医学生最核心、最基本的技能。诊断学全身体格检查作为临床技能的入门课，一向受到关注与重视。在这次前所未有的大规模线上授课环境下，学校和每一位教师都在尽力保留原有优秀教学经验的同时，试图不断探索可行的教学方式，以便学生们可以更好地掌握这门技能课，而不影响将来的深入学习。本研究者以知识讲授和视频模仿直播为基础，引入了学生视频考核反馈的教学方式，通过教学前后的成绩进行评估和比较,旨在评价学生视频考核反馈教学方式的效果。

本研究通过对学生视频考核反馈教学前后的考核总分的比较分析，发现通过教学，学生们的考核总分明显提高。这说明了学生视频考核反馈这一教学方法是整体有效的。这种教学方式增加了教师与学生之间的互动，让教师能够更加容易捕捉到学生们对课程掌握的不足之处，以便有针对性地进行强调与纠正，同时这种教学方式也增加了学生与学生之间的互动，学生们不仅可以听到教师对自己的点评，同时线上可以看到其他学生的优秀之处，相互学习互相促进，对自己的学习情况有更加客观的认识，有目的有重点地查缺补漏。

本研究通过对学生视频考核反馈教学前后的技巧评价的分项比较分析，发现通过教学，学生在“人文关怀”“操作流畅度”“结果判断”这3个方面进步比较明显，而在“检查手法”方面进步有限。这说明了学生视频考核反馈这一教学方法对技巧的提高是有一定的针对性。“人文关怀”“操作流畅度”和“结果判断”，是短期内可以通过重点宣讲得到很好认知和提高的，这部分的教育对学生以后的医学职业生涯发展是非常重要的。而关于“检查手法”这部分提高并不显著，这说明目前的线上教学手段无法达到完全满意的手法教学效果，今后可以引入VR远程交互等高科技的手段来辅助手法教学。同时，我们也应该从一个长远的阶段性教学理念出发，在学生们今后的实习以及住院医师培训过程中不断强化促进学生专业水平的提高。

本研究通过对学生视频考核反馈教学前后的考核总分各分数段分布情况的比较分析，发现通过教学，成绩优秀的学生明显增多，而成绩中等的学生明显减少，大部分成绩中等的学生提高成为了优秀，而不及格的占比变化不明显。这说明了学生视频考核反馈这一教学方法更有利于学习成绩中上的学生。这可能是由于学习成绩中上的学生本身学习积极性高、自觉性强，这一点对于线上授课尤为关键。而对于成绩较差的学生，教师们更需要因材施教，培养和学生的感情，吸引学生注意力，耐心的反复抽查到每一位学生，引导成绩较差的学生适应线上授课。

四、结 论

综上所述，由于线上授课对传统诊断学见习手把手教学方式的巨大阻碍，注重和提高诊断学体格检查见习线上授课质量成为了学校和每一位教师目前刻不容缓的任务。实践证明，学生视频考核反馈的教学方式，通过加强互动对提高诊断学体格检查见习线上教学质量整体有效，是线上授课环境下提高诊断学体格检查见习质量的一种可行的教学方式。但其对于“检查手法”教学部分效果不明显，仍需探索新的教学模式。