麻醉专科培训医师对超声引导下神经阻滞技术的掌握情况及对教学的启示

闫 琦，张庆芬，李奕楠，冯 艺，安海燕

(北京大学人民医院，北京 100044)

超声引导下的神经阻滞有一定难度，对于断层解剖要求很高，学员上手慢，手眼协调操作需要较长时间才能得到改善[1]。熟练掌握超声引导下神经阻滞，是麻醉学专科医生规范化培训的重要内容。但是，专科医师规范化培训医生对超声引导下神经阻滞技术的掌握情况尚不清楚。

为此，在2019年12月，对在本基地参加专科医师规范化培训的麻醉医生举办了一次超声引导下神经阻滞技能竞赛，来评价专科医师对超声引导下神经阻滞的掌握情况，并通过比赛结果分析提高超声引导下神经阻滞能力的因素，了解模拟器考试成绩与神经阻滞图像识别能力的关系，寻找教学工作中的薄弱环节，有助于后续进一步加强教学，提高麻醉医生超声引导下神经阻滞能力。

一、对象与方法

(一)参赛学员情况。

选取目前在北京大学人民医院麻醉科进行专科医师规范化培训(简称专培)的学员共计17名，所有学员均对本次研究内容知情并同意。其中男生4名，女生13名，年龄在28～31岁，第一年学员4名，第二年学员11名，第三年学员2名，硕士学历13名，博士学历4名。所有学员麻醉相关工作经历≥3年，并全部在专培第一学年完成科内组织的超声引导下神经阻滞培训系列课程的相关学习。

(二)竞赛方法。

竞赛以多站考试的方式进行。共分为6站。比赛结束后，由教研室神经阻滞教学小组带领学员进行内容回顾，对比赛中发现的问题做针对性讲解。

(三)竞赛内容。

神经阻滞竞赛内容主要分为两大部分，第一部分为超声引导下各部位神经阻滞解读考试，第二部分为模拟穿刺考核。第一部分包括不同部位的常见神经阻滞，依据北京大学医学部专科医师规范化培训大纲要求及实际临床需求，共分5站，每站20分钟，下设不同的阻滞部位，共21小项。参赛学员将选择合适的探头、频率、焦点、深度等，在标准化病人身上寻找所要求的切面并进行解读。第二部分为模拟器考试，进行模拟穿刺操作。

(四)竞赛评分标准。

第一部分为各部位神经阻滞扫查考试，考试通过标准化病人进行，不涉及穿刺操作评估。该考试将从3个维度进行评分，分别为超声使用是否规范、超声切面是否标准、超声切面解读是否正确，每个维度又分为优、良、差，分别积分2分、1分、0分[2]。每项神经阻滞满分6分，一共21项，满分126分。第二部分为模拟器操作。从4个维度进行评分，分别为无菌套的使用、超声切面优化技术、穿刺技术、穿刺效果，每个维度又分为优、良、差，分别积分6分、3分、0分。满分24分。在教学体系中，专培学员有2个月时间在术前准备间进行神经阻滞集中训练。截止竞赛时，按照专培学员否参加强化训练可分为两组，比较两组学员神经阻滞总成绩以及模拟操作的成绩。比较超声使用是否规范、超声切面是否标准、超声切面解读这3个维度的成绩，以此判断目前教学的弱点与难点。

(五)统计学分析。

二、统计结果

(一)专科医师对超声引导下神经阻滞的掌握情况。

考核总体结果见表1。将临床常用的21种穿刺部位单列，计算各项目的通过率及优秀率，见图1。单项满分6分，经我科教研室超声引导下神经阻滞教学小组讨论决定，对于单项神经阻滞操作，分数在3分及以上为通过，5分及以上为优秀。

图1 专培医师超声引导下神经阻滞通过率及优秀率

表1 考核结果(分，

(二)专科医师对超声引导下神经阻滞掌握程度的影响因素。

参与强化练习的学员各部位神经阻滞总成绩(8，94.00±12.27)远高于尚未参与强化练习的学员(9，65.44±14.01)。考官对每位学员的21个部位神经阻滞均从3个维度进行评分，学生在不同维度的表现差异具有统计学意义(P=0.04)。其中，维度3(超声切面解读)的平均分(23.06±7.29)低于维度1(超声使用规范)的平均分(30.24±6.05)，差异具有统计学意义(P=0.034)。

采用Pearson相关分析评价模拟器成绩和各部位神经阻滞总成绩的关系，二者存在中度正相关关系，r=0.729，P=0.001。

三、讨论与教学启示

(一)专培学员对超声引导下神经阻滞的总体掌握情况。

从比赛结果可以看出，专培学员对超声引导下神经阻滞的掌握并不理想，优秀率较低，并且对不同部位的神经阻滞掌握情况差异较大。有研究提出，目前我们最需要的是将实用性高的神经阻滞技术大力进行推广，而不是不断创造新的神经阻滞技术[3]，我们非常赞同此看法。应按临床需求设置最常用神经阻滞方法，在学有余力之时，可以将神经阻滞技术的学习更为深入。

(二)目前超声引导下神经阻滞教学存在的弱项。

通过设计3个维度来评价学员对每种神经阻滞的掌握情况。其中，维度3(对超声切面的解读)得分最低。教研室应该引起重视。这说明学员对于将断层解剖和超声图像不能很好的对应，不能从超声图像上准确识别重要的解剖结构。在不了解相关解剖结构的情况下，学员无法完成“高级超声解剖”(使用超声识别目标神经周围的解剖结构)，而是会养成“按图索骥”的不良习惯(即扫描直至与标准超声图像酷似，而并不熟悉周围的解剖结构)。

(三)模拟穿刺对于教学的作用。

模拟教学在医学教育中应用广泛[4]。在本研究中，模拟器操作分数与神经阻滞总成绩呈中高相关性，相关系数r=0.729。说明模拟器练习可能在一定程度上会提升神经阻滞技能。教研室目前已经为学员准备了标准化病人进行超声切面扫描训练以及模型穿刺训练。但目前的模型很难模拟出逼真的临床体验。在未来，教研室将会致力于开发新型神经阻滞模型用于刻意练习。

(四)游戏化教学方式激发学员主动学习。

在比赛过程中，发现参赛学员对于学习的积极性高涨，在赛前更是积极讨论，主动学习。比赛的形式让学员并不认为这是一场考试，而是一种游戏化教学的方式[5]。对学员进行了赛后回访，多数学员表示，他们并未感受到考试的压力，而是激发了学习的动力。

应当注意的是，学员在赛前可能为获得好成绩而进行额外练习，并且额外练习的强度在不同学员之间可能存在差异。因此，本次竞赛对于研究对象的超声引导下神经阻滞水平而言，是一个影响因素。竞赛中的表现并不等同于真实状态下的工作表现。如何保持学员进行自主学习的积极性，是临床教师在今后的教学工作中应当深入思考的问题。

(五)集中练习与刻意练习。

在教学体系中，专培学员有2个月时间在术前准备间进行神经阻滞集中训练。学员反馈，这种集中练习的效果较好，能够不断强化神经阻滞技能，甚至形成肌肉记忆。需要注意的是，在进行了集中训练后，如果没有持续练习，学员所得的技能会迅速退化。集中练习与刻意练习的概念有不同。在教学体系中应当将集中练习向刻意练习改变。在刻意练习中，要做到制订明确的目标，目标要具体、可衡量、可达到，具有递进性；对学员进行严格的评估；及时精准反馈并改进[6]。而目前的集中练习，更多的是重复性工作，对学员的反馈和改进做得不够。

本研究仅纳入了一个教学基地的17名学员，样本量较少，可能并不能代表整个专培学员的情况。但在比赛过程中发现的问题，具有一定的普遍性，对于今后进行相关教学具有很强的指导意义。

超声引导的神经阻滞技术是每个麻醉医生必须掌握的基本技能，但如何能够像气道管理一样做到全员掌握，需要医学教学工作者付出更多精力进行思考。本次情况分析将有助于麻醉教育者认识到目前专培学员对神经阻滞掌握的情况，明确教学工作中的薄弱环节，制定应对之策，提高培训质量。