相依关系在糖尿病足截肢患者主要照顾者照顾负担与心理健康间的调节效应研究

王晓莹，管芝玲，山慧，侯佳雨，张菊

(1.青岛大学 护理学院，山东，青岛266073；2.青岛市市立医院 伤口造口门诊，山东，青岛 266012)

糖尿病足(diabetic foot, DF)是糖尿病的严重并发症之一，也是糖尿病患者致死、致残的重要原因[1]。调查[2]显示，新发足溃疡患者截肢率高达74%。DF患者截肢后，其照顾者面临着心理、经济等多方面的照顾负担，在术后早期阶段负担尤为明显[3]。负担过重容易引发照顾者的负性情绪，严重威胁其身心健康和照顾质量[4]。相依关系是照顾者与被照顾者关系间的正向品质，反映了两者间的关系质量[5]。Park等[6]认为，相依关系可应对压力的负面影响。Pucciarelli等[7]发现，相依关系调节了负性情绪对生活质量的影响，是生活质量的保护变量。此外，研究[8]证实，高水平的相依关系与较低的照顾负担和较好的生活质量有关。然而相依关系对照顾负担与生活质量的具体作用尚不明确。目前相依关系的调查研究多聚焦于脑卒中[7]、精神分裂症等[8]患者照顾者，有关DF截肢患者照顾者的研究在国内外尚未见报道。因此，本研究拟探讨相依关系在DF截肢患者照顾者照顾负担与生活质量间的调节作用，以期为改善其生活质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年9月至2022年2月，采用便利抽样法选取天津市某三级甲等医院收治的150名DF截肢术后患者的主要照顾者为研究对象。纳入标准：(1)初次随访时患者已被确诊为DF并在前1月内接受截肢手术；(2)承担主要照顾任务且照顾时间最长的照顾者；(3)年满18周岁；(4)获得知情同意者。排除标准为：(1)同时照顾2例及以上患者；(2)有严重的躯体疾病或精神疾病者；(3)非无偿照顾者；(4)有语言表达及沟通障碍，无法配合者。根据M.Kendall提出的样本量估计法，样本含量应为最大量表条目数的5～10倍[9]。考虑20%的无效问卷率，样本量至少为132例，最终纳入150例。通过查阅电子病历确定患者截肢时间，选取截肢术后1个月的患者照顾者进行调查。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，内容包括照顾者的一般资料(性别、年龄、是否进行体育锻炼，有无家属分担照顾任务等)和患者的一般资料(性别、年龄、截肢水平等)。

1.2.1.2 相依关系量表(mutuality scale，MS) 由Archbold等[5]1990年编制，刘锦萤[10]2006年修订成中文版，用于评价患者与照顾者之间的关系质量。包括爱和感情、分享喜悦、共同价值观和互惠性4个维度，共15个条目。采用5级评分，从“一点也没有”至“非常多”分别为0～4分，平均分越高即相依关系越好。本研究中量表的Cronbach’s α系数为0.946。

1.2.1.3 Zarit照顾者负担量表(Zarit caregiver burden interview，ZBI) 20世纪80年代编制[11]，王烈等[12]2006年修订成中文版，用于测量照顾者负担水平。量表包括个人负担和角色负担2个维度，共22个条目。采用5级评分，从“没有”至“总是”分别为0～4分，总分越高即照顾负担越重，其中0～19分为很少或没有负担，20～39分为轻到中度负担，40～59分为中到重度负担，≥60分为严重负担。本研究中量表的Cronbach’s α系数为0.839。

1.2.1.4 简明健康测量量表(12-item short form health survey, SF-12) SF-12量表是由SF-36量表发展而来的简短版本，用以评估个体的健康状况[13]。量表共8个维度，其中生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康用于评估生理健康，精力、社会功能、情感职能、精神健康用于评估心理健康。各维度得分采用所属条目的标准分数相加后，再与常数相加，总分为0～100分，得分越高表示生活质量越好。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.821。

1.2.2 调查方法 由2名经过培训的调查者当面介绍目的与意义，获得知情同意后由照顾者自行填写，无法自行填写者，由调查者逐条阅读条目，根据照顾者真实意愿填写。每份问卷完成时间约为15～20 min，完成后当场回收核查，剔除信息不全问卷。共发放问卷156份，回收有效问卷150份，有效回收率为96.20%。

2 结果

2.1 不同特征DF截肢患者主要照顾者心理健康得分的比较 本研究共纳入150名主要照顾者，年龄(54.32±12.64)岁；配偶66名(44.00%)，子女74名(49.33%)，兄弟姐妹10名(6.67%)；患者平均年龄为(69.45±10.14)岁；患者截肢水平均在踝关节以下。不同照顾者性别、有无家属分担照顾任务、是否锻炼以及不同患者性别、年龄照顾者心理健康得分的差异均有统计学意义(均P<0.05)。详见表1。

表1 不同特征DF截肢主要照顾者心理健康得分的比较(N=150，分)

2.2 DF截肢患者主要照顾者相依关系、照顾负担、生活质量的得分情况 主要照顾者相依关系得分为(2.56±0.71)分，各维度得分分别为：爱与感情(3.03±0.71)分，分享喜悦(2.49±0.80)分，共同价值观(2.47±0.69)分，互惠性(2.39±0.85)分；照顾负担得分为(29.09±9.39)分，各维度得分分别为：个人负担(17.52±5.37)分，责任负担(11.57±5.74)分；生活质量得分情况为：心理健康(47.39±9.46)分，生理健康(48.39±7.03)分。

2.3 DF截肢患者主要照顾者相依关系、照顾负担、生活质量的得分相关性分析 使用量表得分的原始值进行Pearson相关分析。结果表明，照顾负担得分与心理健康得分呈负相关；相依关系得分与照顾负担得分呈负相关、与心理健康得分呈正相关；生理健康得分与心理健康得分呈正相关，但照顾负担得分与生理健康得分之间无相关性。详见表2。

表2 相依关系、照顾负担、生活质量的相关性分析(n=150，r)

2.4 相依关系在照顾负担与心理健康相关生活质量之间的调节效应分析 将心理健康得分差异有统计学意义的人口学资料作为控制变量、以照顾负担为自变量、心理健康为因变量、相依关系为调节变量代入层次回归分析，各变量的赋值情况如表3所示，其中照顾负担和相依关系进行中心化处理，结果见表4。结果显示，照顾负担与相依关系的交互项显著(β=0.278，P<0.05)，说明相依关系在照顾负担与心理健康间具有调节效应。将相依关系按均值加减一个标准差分为高低两组，进行简单斜率分析。结果显示：低相依关系组，照顾负担对心理健康的负向预测作用显著(β=-0.267，P<0.05)；高相依关系组，照顾负担对心理健康的预测作用不显著(β=0.128，P>0.05)。使用Johnson - Neyman法进一步分析可知，当相依关系得分<2.29时，简单斜率显著。

表3 层次回归分析中变量的赋值情况

表4 相依关系的调节效应分析结果(n=150)

3 讨论

3.1 DF截肢患者主要照顾者相依关系、照顾负担与健康状况现状分析 本研究中主要照顾者相依关系得分>2.50分，处于较好水平，这可能与调查时间点有关，术后早期阶段照顾者承担照顾任务时间较短，尚未因护理问题产生明显的疲乏，与患者的互动较多，双方关系更加密切。但该结果略低于胰腺癌术后患者照顾者的相依关系得分[14]，这可能与本研究中照顾对象均为小截肢患者有关，与胰腺癌腹部手术患者相比，DF截肢术后的足部伤口虽影响日常活动，但没有腹部伤口或留置引流管的限制，且患者多为单侧足趾部截趾，可借助辅助工具进行简单活动，对照顾者依赖相对较少。本研究照顾负担整体为(29.09±9.39)分，高于DF患者照顾者的照顾负担水平[15]。这可能与照顾者担心患者预后以及照顾任务较术前加重有关。主要照顾者的生理健康与心理健康得分均低于常模水平。其中，女性、不锻炼、照顾高龄男性患者的照顾者心理健康较差，而生理健康主要受到客观因素的影响，年轻男性照顾者的生理健康水平更好。主要照顾者生理健康的整体得分高于心理健康得分，可能与照顾时间较短、照顾者尚未出现明显身体症状有关。因此，医务人员应重视女性照顾者的心理健康状况，适时提供专业咨询与帮助。

3.2 DF截肢患者主要照顾者相依关系的调节作用 结果显示，本研究中主要照顾者照顾负担和相依关系不能预测心理健康状况，这与以往研究[8]结果不同。然而本研究发现，相依关系虽不能直接预测心理健康，但可以调节照顾负担对心理健康的作用，与高相依关系的照顾者相比，照顾负担对低相依关系照顾者的心理健康具有消极影响。既往研究[16]认为，提高相依关系会提升照顾双方的同理心与信任度，使双方关系更加亲密，照顾者可以从照顾关系中获得更多的爱与满足感。若照顾者在付出时间、精力和情感后能感受到患者的理解和信任，这种正向情感反馈会促使照顾者以积极主动的心态照顾患者，从而减轻照顾任务造成的心理困扰；并且若照顾者能够感受到更多的满足感，就更有可能忍受困难的照顾任务。另外，这些正向感受也可以缓冲照顾负担带来的心理压力。本研究中照顾者的相依关系整体水平较好，因此照顾负担未对心理健康产生显著影响。相反，当照顾者无法感知到足够的信任与理解、满足感较低时，情感资源的匮乏使之难以应对沉重的照顾任务，继而造成心理困扰的增加。因此，对于本研究中相依关系较差的照顾者，其照顾负担对心理健康具有显著影响。然而，因未发现照顾负担与生理健康之间存在相关性，故未能探究相依关系在两者间作用，这可能与本研究仅纳入DF截肢术后1个月患者的照顾者以及样本量较小有关，未来应扩大样本量和调查时间范围对此结果进行验证。

3.3 对DF截肢患者主要照顾者临床心理护理的启示 相依关系对心理健康具有保护作用，因此在开展DF截肢患者主要照顾者心理健康护理时应重视相依关系的作用。医护人员应尽早评估照顾者相依关系水平和心理健康状况，及时发现相依关系较差、心理健康易受照顾负担影响的照顾者，积极采取干预措施提高相依关系水平。研究[16]显示，照顾二元组、建立交流和有利环境是相依关系存在的先决条件，照顾双方已构成二元组，因此护士可通过提高双方沟通技巧、组织共同参加活动等措施消除沟通障碍、创造有利环境，使照顾者相依关系得到提高。另外，护士还应鼓励患者和其他家庭成员表达对照顾者的关心和谢意，这种积极的情感反馈会提高相依关系，增强对照顾者心理健康的保护作用。