癌症儿童和青少年化疗周期内多症状负担纵向调查分析

刘砚燕,阮海珊,孙晶,王小龙,沈南平

(1.上海交通大学 护理学院,上海 200025;2.上海交通大学医学院附属儿童医学中心 血液肿瘤科,上海 200127;3.上海交通大学医学院附属新华医院 肿瘤科,上海 200092; 4.上海交通大学医学院附属儿童医学中心 护理部)

癌症严重威胁儿童和青少年的健康,全球每年有超过38万0～19岁的儿童和青少年被诊断为癌症[1],在我国儿童癌症的发病率以2.8%的速度增长[2]。随着医疗护理技术的发展,儿童癌症预后得到一定改善[3],减少患儿治疗过程中的痛苦体验是癌症儿童照护中的关注重点。化疗作为常用的治疗手段,和疾病本身使患儿遭受多种躯体上和心理上的症状困扰,当这些症状不能得到有效管理时,不仅会增加患儿的不适体验和父母的照护负担,同时可能会引起严重并发症,影响疾病的正常治疗。目前癌症儿童和青少年化疗期间的多症状横断面调查已有研究[4-6],而纵向研究多关注长期变化(如:6个月、1年、3年等)。患儿的症状发生与其治疗状态密切相关,实时精准捕捉患儿的症状体验及负担,是有效实施症状管理及干预的关键。基于此本研究拟采用前瞻性纵向研究设计,围绕癌症患儿经历一个骨髓抑制化疗周期内的多症状现状及变化进行分析,从而为精准化的症状管理和干预提供借鉴和参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 本研究为前瞻性纵向研究,基于前期研究经验[7-8],考虑到30%左右的样本流失率,本研究调查样本量为110例。采用便利抽样法选取于2019年1月至2019年12月在上海市某两家医院进行化疗的5～17周岁癌症患儿及父母,纳入标准:(1)准备进行新一疗程化疗的5～17周岁的癌症患儿及父母;(2)化疗周期为21～28 d;(3)患儿及父母均同意参加本研究。排除标准:(1)进行骨髓移植的患儿;(2)合并其他严重疾病无法参加者;(3)处于临终阶段的患儿[9]。本课题已通过上海交通大学医学院伦理审查(SJUPN-201704)。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 (1)人口学及疾病相关资料:包括患儿年龄、性别、民族、出生地、主要照顾者及患儿的癌症类型、诊断时间、化疗疗程等信息。(2)回忆症状评估量表(memorial symptom assessment scale,MSAS):MSAS由Collins等[4]研制,是癌症儿童多症状评估应用最为广泛的量表之一。为保证症状评估的全面性,兼顾患儿认知发展水平及以往研究经验[5-6],本研究统一使用MSAS 10～18岁版量表进行调查[4]。该量表评估患儿过去1周内31个症状的发生率及频率、严重度和困扰度,症状的发生率包括“有”和“无”两个选项,发生频率和严重度采用1～4分的Likert 4级评分,困扰度采用0～4分的Likert 5级评分。每个症状负担得分为该症状发生频率和(或)严重度和困扰度得分的平均值。MSAS测评症状负担内容包括四个方面:生理症状(疼痛、缺乏体力等11个症状的平均分)、心理症状(紧张、急躁易怒等6个症状的平均分)及总困扰指数(感到悲伤、焦虑不安等4个症状的频率维度和食欲缺乏、乏力、等症状困扰维度的平均分)和MSAS总分。MSAS单一症状、每个维度及总分得分范围均为0～4分,分数越高表示症状负担越重。中文版MSAS量表各维度Cronbach’s ɑ系数在0.76～0.87之间[6]。本研究采用该量表评估患儿调查时最近时间内的症状体验及负担。

1.2.2 资料收集过程 向家长及患儿解释研究目的及过程后,获得家长的书面知情同意,儿童口头同意后进行调查。调查时间点包括化疗前(化疗开始前0～1 d,T1)、化疗中(化疗开始后的2～3 d,T2)、化疗开始后的7～10 d(T3)及下一疗程开始前1～2 d(T4)共 4个时间点,评估过往1周内最近的症状负担。父母完成一般资料问卷,5～9岁由家长填写MSAS问卷,10岁及以上由患儿填写MSAS问卷。问卷当场收回。共发放问卷110份,回收有效问卷84份。问卷有效回收率为76.4%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。采用均数、标准差、中位数、四分位间距(IVR)、百分比等描述癌症患儿一般资料、单一症状及各维度的负担水平,采用Friedman检验不同时间点症状数量及严重度、生理及心理症状负担差异。以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿一般资料 共调查癌症患儿84例,其中男孩52例,平均年龄(10.30±3.33)岁,平均化疗时长5.00(2.00，8.50)月,平均患病时长5.00(3.00，7.00)月,其他资料详见表1。

表1 癌症患儿及父母的一般资料(N=84)

续表1

2.2 癌症患儿化疗周期内不同时间点症状负担变化分析

2.2.1 不同时间点总体症状负担的差异分析 癌症患儿化疗周期内总体症状负担如表2所示,症状数量及严重度、困扰指数等指标以T1为最高(10.54±5.72),不同时间点症状负担具有统计学意义(均P<0.001)。

表2 癌症患儿化疗周期内不同时间点症状负担总体变化分析

2.2.2 不同时间点生理症状负担变化分析 癌症患儿不同时间点的生理症状变化如表3所示,恶心、呕吐、没有食欲、疼痛、口味改变、昏昏欲睡及便秘等7个生理症状在4个时间点的变化具有统计学意义(均P<0.05),生理症状维度的变化具有统计学意义(P<0.05),以T2生理症状负担的水平最高。

表3 癌症患儿化疗周期内不同治疗时间点生理症状变化分析

2.2.3 不同时间点心理症状负担变化分析 癌症患儿化疗周期内不同时间点的心理症状变化如表4所示,单一心理症状中以急躁易怒的负担最重,六大单一症状负担的变化均没有统计学意义(均P>0.05),但心理症状维度的变化具有统计学意义(P=0.032),以T1心理症状负担水平为最高。

表4 癌症患儿化疗周期内不同治疗时间点心理症状变化

3 讨论

癌症治疗是一个漫长的过程,大剂量、高强度的化疗在杀伤癌细胞的同时,会不同程度损伤机体的正常细胞,带来多种不良反应和症状困扰[4,9-11],对患儿的身体及心理成长存在诸多的不良影响。本研究结果显示化疗周期内化疗开始前以及化疗开始2～3 d的症状数量均在10个以上,且症状严重度、困扰度在不同时间点存在差异,化疗开始前及开始后的2～3 d MSAS症状负担水平较高,与Baggott等[12]的研究结果一致,提示患儿的症状负担基于治疗时间点不同而不同,需要实时的评估并给予干预[13]。

3.1 癌症患儿骨髓抑制化疗周期内的生理症状负担 本研究关注患儿的感受,综合症状发生频率、严重度及困扰度,从症状负担角度分析一个化疗周期的生理负担变化。课题组前期调查显示癌症患儿化疗周期内疲劳、疼痛等生理症状的严重程度要显著高于健康儿童[7]。本研究显示患儿经历骨髓抑制的化疗周期内生理负担较重,包括没有食欲、缺乏体力、恶心、疼痛及呕吐等,且恶心、呕吐、没有食欲、疼痛等七个症状负担的变化均具有统计学意义。多数症状以化疗开始后2～3 d的症状负担水平为最高,和Wang等[8]结果基本一致。缺乏体力在化疗周期内的症状负担均较高,但其变化没有统计学意义。Baggott等[12]学者评估接受骨髓抑制化疗的66例儿童和青少年在化疗开始、化疗第1周及第2周的症状发生率及严重度,其中昏昏欲睡、恶心及呕吐症状严重度在化疗第1周最高,之后呈下降趋势,缺乏体力呈线性下降(P>0.05)。Ameringer等[14]调查在化疗第1天、第2天、1周后及下次第1天时间点患儿疼痛、疲劳等五个症状的变化,其中显著变化的是疲劳、睡眠和恶心,没有食欲及疼痛变化没有统计学意义,和本研究没有食欲及疼痛变化显著而疲劳变化不显著的结果相一致,可能与该研究样本量较少有关,各症状变化趋势有待未来进一步探讨。而两研究均显示在化疗开始初期0～2 d的疲劳最高,和本研究的结果一致。多症状管理中疲劳作为最常见的症状之一,在整个化疗周期内持续,恶心、呕吐及没有食欲等消化道症状也是症状负担关注的重点,同时在患儿多次化疗疗程中,每次化疗开始前及开始后的2～3 d内是症状管理及干预重要时间点,未来的研究和实践中需要结合症状种类及发生时间进行精准化、预防性的管理及干预,提高患儿后期生活质量[15]。

3.2 癌症患儿骨髓抑制化疗周期内的心理症状负担 化疗严重影响了患儿的心理健康。有研究[16]显示确诊后1年内有48%的患儿达到了焦虑症和抑郁症的诊断标准,随着治疗时间的延长,患儿抑郁和焦虑的得分及抑郁症确诊率降低,而焦虑症确诊率仍持续。本研究对癌症患儿化疗周期的心理症状负担变化分析结果显示单一症状急躁易怒的症状负担水平为最高,与廖婧等[11]结果较一致。在化疗周期内心理症状维度得分变化显著,以化疗开始前T1时间点为最高。患儿心理状态变化和其治疗存在一定相关性,化疗前要经历一系列检查及病情讨论,可能是其心理症状较重的原因之一,且其焦虑水平与症状之间存在负性关系,心理压力越大,疼痛与疲劳等症状的严重程度越高[17]。单一症状中除紧张和难以集中注意力外,其他心理症状负担均呈下降趋势但不显著。与Baggott等[12]调查接受骨髓抑制化疗周期的患儿悲伤、易怒、担心症状发生率及Wang等[8]研究中焦虑、抑郁等下降趋势基本一致。本研究中单一心理症状变化无统计学意义,但心理维度变化具有统计学意义,可能与样本量相对较小有关,需要未来进一步探讨。减轻心理症状负担是癌症患儿症状管理中的重要内容,特别是每次开始化疗前的患儿的心理状态需要重点关注,同时未来应该建立针对癌症儿童和青少年焦虑和痛苦的临床评估管理指南,为癌症患儿临床心理症状评估和管理提供支持[18]。