基于患者报告结局的乳腺癌患者社会功能的特征分析研究

王金燕，杨瑒，朱凌曦，吴彦妍，吴傅蕾，袁长蓉，黄青梅

(1.复旦大学 护理学院，上海200032；2.复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科，上海 200032)

乳腺癌患者常经历一系列的生理并发症、心理应激及社会功能障碍，严重影响其生存质量[1]。社会功能是指个体在生活及工作中参与社会角色及活动的能力与满意度，乳腺癌患者在家庭、社会生活及关系中承担多重角色，其社会功能的重建是影响患者整体健康的重要方面[2]。目前研究多集中于乳腺癌患者的生理及心理维度，对其社会关系、社会适应或社会功能方面的研究尚不多见，且以往研究多以变量为中心的分析方法为主[3]。以个体为中心的潜类别模型(latent class model,LCM)可以直观展现研究群体内部的应答特点和组群间的异质性差异，帮助医护人员深入了解不同患者社会功能的内部特征差异，并根据不同患者的特征提供针对性照护[4]。本研究旨在评估乳腺癌患者自我报告的社会功能水平，并分析不同患者社会功能的内部特征差异，同时基于综合健康理念，从生理、心理症状以及社会支持等多维度探讨可能的影响因素，以期为提高乳腺癌患者的社会健康提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选取2020年7月至2021年3月在上海市某三级甲等医院乳腺科治疗的乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：病理检查确诊为乳腺癌；知晓病情；无认知功能障碍；能独立阅读且自愿参与。排除标准：病情危急或严重者；伴有精神障碍者。按照多因素分析中样本量的计算方法，本研究拟分析影响因素20个，按照自变量数的5～10倍，同时考虑10%的缺失率，样本量最低应大于100例，本研究最终纳入155例，符合样本量需求。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情况调查表：根据文献及课题组讨论后自行设计，包括年龄、婚姻状况、子女情况、月经状态、文化程度、工作状况、家庭收入、医疗付费方式、化疗、疾病分期、家族史、并发症、治疗方案。(2) 患者报告结局测量信息系统(patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS)社会健康维度简表：PROMIS测量系统由美国国立卫生院(National Institute Health,NIH)于2004年牵头研制，是包含生理、心理和社会维度的系列患者自我报告量表[5]。其中参与社会角色和活动能力，社会角色和活动满意度，同伴关系3个简表可用于评估乳腺癌患者社会功能状况。3个简表各包含4个条目，共12条目。采用Likert 5级评分，选项“一点也不”“有一点”“有些”“相当”“非常”分别计1～5分。原始总分均为4～20分，分数越高，说明患者社会功能越好，根据PROMIS的分值转换表将原始总分转换为标准分，分值≤45分表示较差，>45分表示良好[6]。本团队已完成了该量表的翻译及测量学检验，其Cronbach’s α系数均在0.80以上[7]。(3)PROMIS社会支持简表：包含工具支持、情感支持、信息支持3个维度，各有4个条目，共12条目。采用Likert 5级评分，总分均为4～20分，得分越高，说明患者社会支持越好。本团队已完成了以上简表的中文版研制，Cronbach’s α系数均在0.90以上[8]。(4)PROMIS焦虑和抑郁简表：采用8条目的PROMIS焦虑和抑郁简表评估患者的心理症状，采用Likert 5级评分，总分为8～40分，分数越高，说明患者焦虑、抑郁症状越严重。本团队已完成中文版研制，Cronbach’s α系数均为0.96[9]。(5) PROMIS疲乏简表：包含8个条目，为Likert 5级评分，要求受试者对过去7 d的疲乏情况进行评分。总分为8～40分，分数越高说明患者疲乏症状越严重，中文版由吴傅蕾[10]研制，其Cronbach’s α系数为0.91。

1.2.2 资料收集方法 由研究者采用统一指导语向研究对象介绍本研究的目的、意义及保密原则，告知问卷填写要求及注意事项。研究对象充分理解后签署知情同意书，自行填写问卷。对文化程度低或视力不好等原因导致无法独立完成问卷者，由研究者面对面无暗示地向其逐条读出条目后作答。所有问卷当场发放、回收及核查，个别信息不全的当场请患者补充，剔除应答缺失20%以上的问卷。共发放问卷160份，回收有效问卷155份，有效回收率为96.87%。

2 结果

2.1 一般资料 155例乳腺癌患者的年龄为26～79岁，平均(52.24±10.23)岁；已婚143例(92.25%)，有子女151例(97.42%)，已绝经89例(57.42%)，本科及以上文化程度39例(25.16%)，在职57例(36.77%)，家庭人均月收入<5000元53例(34.19%)，化疗120例(77.42%)，无乳腺癌家族史145例(93.55%)。

2.2 乳腺癌患者社会功能特征的潜类别模型分析 基于患者社会角色与活动能力、社会角色与活动满意度和同伴关系3个方面的测评结果拟合LCM模型。首先设定单类别模型，然后设定两类别模型，依次增加类别数量进行模型拟合，直至数据不再支持模型。共拟合4个模型，其中模型2具有最低的BIC值，且熵值最高。另外，模型2的LMR及BLRT检验均具有统计学意义(P<0.01)。综合比较各个模型间的拟合指数确定模型2为最佳模型(表1)。

表1 模型拟合指数比较

2.3 乳腺癌患者社会功能类别的特征分析 根据2个潜类别组的特征分布图可知，类别1(上线)所示患者社会功能特征为：患者社会角色与活动能力，社会角色与活动参与满意度及同伴关系3个方面较差的发生率均高，此类特征的患者被命名为社会功能较差组，占总体的25.16%。类别2(下线)所示患者以上3个方面较差的发生率均处于低水平，该类患者被命名为社会功能良好组，占总体的74.84%，见图1。

图1 乳腺癌患者社会功能的类别特征分布图

2.4 乳腺癌患者社会功能特征的影响因素分析 首先采用单因素分析包括两独立样本t检验和卡方检验探讨不同组间的因素差异，结果表示，两组患者在是否化疗、腋下淋巴清扫、治疗方案、焦虑、抑郁、疲乏、实质支持、情感支持以及信息支持评分方面的差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 乳腺癌患者社会功能影响因素的单因素分析[N=155，n(%)]

续表2

以患者社会功能类别分组(社会功能良好组=0，社会功能较差组=1)为因变量，将单因素分析中有统计学意义的自变量：化疗(否=0，是=1)；淋巴结清扫(无=0，有=1)；治疗方案(手术治疗=1，手术+辅助治疗=2)；以及焦虑、抑郁、疲乏、实质支持、情感支持和信息支持原始分纳入向前逐步Logistic回归分析，最终进入回归方程的变量包括：化疗(OR=7.26)；信息支持(OR=0.73)；焦虑评分(OR=1.09)，其中焦虑仅达到了边缘统计学意义(P=0.05)，但最终的回归模型保留了该变量。见表3。

表3 乳腺癌患者社会功能影响因素的Logistics回归分析(N=155)

3 讨论

3.1 乳腺癌患者社会功能特征存在不同类别 作为女性乳腺癌患者，疾病诊疗不仅带来身心的创伤，也给患者的社会活动和人际关系造成很大影响，亦面临着家庭、职业及婚姻等各方面社会角色的适应，如适应不良则严重影响患者正常生活状态的恢复和重建[1-2]，因此加强对乳腺癌患者社会功能的研究非常重要。但以往研究[3]多以量表的总分或平均分反映患者的社会功能状况，在呈现不同患者社会功能特征的内部异质性上存在一定局限性。本研究基于LCA发现乳腺癌患者社会功能表现为不同的类别特征，其中社会功能较差组占25.16%，该组患者在社会角色与活动能力、社会角色与活动满意度及同伴关系3个方面较差的发生率均处于高水平。护理人员对于乳腺癌患者的随访和健康指导，应转变以往思路，加强对患者社会功能重建方面的干预，并应结合不同类别特征的患者给予针对性干预。

3.2 乳腺癌患者社会功能特征的影响因素有多方面

3.2.1 疲乏、焦虑、抑郁 单因素分析发现，相比于社会功能良好组患者，社会功能较差组患者的焦虑、抑郁、疲乏三方面评分均较高，这说明焦虑、抑郁、疲乏对患者社会功能存在一定的消极影响。前期研究亦显示，乳腺癌患者焦虑和抑郁等负面情绪与患者的家庭关系、社会关系和功能存在负相关[11]。这提示患者身心不适症状依然是影响其社会功能的前提因素，护理人员应积极采用多样化、个性化方式帮助患者消除治疗带来的生理不适症状，减轻负性心理情绪，从而促进患者社会功能状态的早日恢复。但本研究中仅焦虑进入了最终回归方程，这可能与本研究样本量较少有关，今后应在大样本中再次检验以上因素对乳腺癌患者社会功能的影响。

3.2.2 治疗方案 本研究发现与单纯的手术治疗相比，手术+辅助治疗如化疗、放疗、内分泌治疗等综合治疗的乳腺癌患者社会功能较差的发生率更高，且Logistics回归显示化疗的乳腺癌患者，发展为社会功能较差组的几率是无化疗患者的7.257倍。以往研究[12]指出，与手术治疗相比，增加辅助治疗对乳腺癌患者有更好的治疗效果，有利于强化治疗效果、减少肿瘤复发转移，增加生存期等，但同时也会给患者带来恶心、呕吐、睡眠障碍、脱发等治疗相关并发症，给患者带来更多生理痛苦以及身体形象受损等心理痛苦，严重影响患者的生存质量[13]。社会功能是生活质量的客观体现，提示护理人员在为患者提供完善、有效的辅助治疗的同时，也应该重视由治疗带来的更多不良影响，延长患者生存期的同时保证其生存质量。

3.2.3 社会支持 单因素分析发现社会功能良好组患者在实质支持、情感支持、信息支持3方面评分均较高，说明良好的社会支持对乳腺癌患者社会功能的恢复有积极影响。但进一步回归分析显示仅信息支持是乳腺癌患者社会功能的独立保护因素。这与黄家莲等[14]的研究类似，后者指出大多数乳腺癌患者希望获得更多疾病相关知识，且为患者提供针对性的信息支持，可降低患者对疾病的不确定感，提高患者应对癌症的信心与能力。另外研究[15]指出，信息支持能缓解癌症化疗患者恐惧等负面情绪，从而改善其生活质量。因此建议护理人员为患者及家属提供充分的疾病及康复相关知识，使家属认识到给予患者理解、耐心和社会支持的重要性，并帮助他们建立长期的、可持续化的家庭支持计划以促进乳腺癌患者社会功能早日回归正常状态。