李氏手法整复配合柳木小夹板固定治疗Colles骨折270例*

黄阿勇，栗国强，曹连波，梁永胜，杨玉鑫，杨海焱，杜思韬，孙学旺

(北京市门头沟区中医医院 骨伤科，北京 102300)

桡骨远端骨折是骨科急诊的常见病，以伸直型(以下均简称为Colles骨折)最为常见，好发于儿童及中老年人，女性较多。闭合手法复位成功后，小夹板或者石膏外固定是治疗老年桡骨远端骨折的首选[1～2]。但如何进一步提高整复效果，缩短外固定时间，减轻拆除外固定时腕关节功能障碍，仍是治疗的难点。北京正骨名家兼武术家李万禄老先生擅长于正骨手法，配合柳木夹板外固定是其治疗特色。笔者挖掘整理其正骨学术思想及验方，并应用于临床，其中采用手法整复配合柳木小夹板固定治疗Colles骨折270例，现报道如下。

1 临床资料

选取2017年1月～2020年6月在北京市门头沟区中医医院门诊和病房诊治的Colles骨折患者270例(患者均要求保守治疗)，均为闭合性骨折，男84例，女186例；年龄35岁～84岁，平均65.8岁；左侧126例，右侧144例；受伤至入院时间 30 min～3 d，平均2.5 h；低能量跌倒伤214例，高处摔伤46例，车祸伤10例；合并尺骨茎突骨折102例、髌骨骨折2例；按照AO分型[3]，A型55例，B型98例，C型117例。

2 治疗方法

2.1 手法整复

以右侧为例，患者取坐位，屈肘90°，前臂旋前位，助手紧握患侧肘关节上方，术者持握患者远排腕骨做对抗拔伸牵引3 min～5 min，同时用拇、食指逐一牵拉患手五指，理顺手部肌腱。根据骨折侧移情况，术者在牵引下用提按、端挤方法，双手掌在骨折断端桡尺侧、掌背侧对向挤压。然后两手拇指在背侧扣住远端，其余4指在掌侧顶压近折端，快速极度掌屈并尺偏，以恢复掌倾角和尺偏角。对于B型和C型波及关节面骨折者，术者一手掌托住手腕，拇指按住骨折线处，另一手握患肢手掌处轻轻做环转摇摆活动。最后在维持牵引下对腕关节周围肌腱、筋膜等软组织予以理顺。

2.2 固定方法

骨折处外敷消肿镇痛散(李老经验方，药物组成红花12 g、生栀子15 g、土鳖虫9 g、乳没各6 g、白芷9 g、胆南星6 g，冰片3 g、芒硝19 g研末，过80目筛，用白酒调成膏糊状，均匀摊涂于单层纱布上，厚约5 mm，3 d换药1次，用2周。皮肤有破损者勿用)，予绷带缠绕。然后常规放置压垫(6层纱布叠成)，维持牵引下放置4块柳木夹板并以三布带捆扎固定，桡侧、背侧夹板过腕关节，屈肘90°尺偏中立位三角巾悬吊固定。固定后即刻复查X线片，根据复位情况决定是否调整，第4周后夹板改为不超关节，固定时间为6周～8周。2周内出现再移位者再次行手法复位小夹板固定治疗，2周后移位明显者采用手术治疗。

2.3 功能锻炼

整复后即刻指导患者进行手指活动及握拳功能锻炼，拆除夹板后予海桐皮汤熏洗，并指导患者功能锻炼，包括腕关节掌屈背伸、尺桡偏、前臂旋前旋后，掌指关节、指间关节屈伸等主动运动。

3 疗效分析

3.1 疗效标准

根据骨折达到临床愈合标准所需的时间；测量拆除夹板时与整复前桡骨长度的差值(桡骨长度恢复值，单位为mm)；皮肤压疮、关节僵硬、关节畸形、复杂区域疼痛综合征(CRPS)等并发症的发生率；采用Gartland-Werley腕关节评分标准[4]评定拆除夹板后6个月时患侧腕关节功能。优：0分～2分，良：3分～8分，可：9分～20分，差：>20分。

3.2 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据分析，三组患者骨折愈合时间、桡骨长度恢复值组间比较采用单因素方差分析，并发症比较采用χ2检验，组间两两比较采用q检验，Gartland-Werley腕关节功能疗效采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

所有患者均获得随访，随访时间6个～10个月，平均8个月；所有骨折均获得骨性愈合，三组患者的骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。拆除夹板时三组患者桡骨长度恢复值比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中A型组高于B型组和C型组，B型组高于C型组。见表1。骨折固定后至随访结束期间，三组并发症的发生情况总发生率为6.67 %，其中A型组并发症发生率显著低于B、C组(P<0.05)，B组显著低于C组(P<0.05)。见表2。腕关节功能优良率为90.74 %，其中A型组优良率为100 %，B型组为92.86 %，C型组为84.62 %,三组比较，差异有统计学意义。见表3。

表1 三组患者疗效指标比较

表2 三组患者并发症发生情况比较 例

表3 三组患者腕关节功能情况比较 例(%)

4 典型病例

张××，女，67岁，2017年12月3日骑车时不慎摔倒致使Colles骨折合并尺骨小头骨折。予以李氏正骨手法，小夹板外固定，局部消肿镇痛散外敷，整复后复查X线片见骨折断端对位对线优良，夹板固定期间指导患者功能活动，于2018年1月18日(骨折后6周)复诊,见骨折局部无压痛，X线片有大量骨痂完全通过骨折线，达到临床愈合标准，予拆除夹板，并予海桐皮汤熏洗，继续加强腕关节功能锻炼，重点在掌屈背伸、握力及前臂旋转功能。2月18日(拆除夹板后1个月)末次随访见右腕关节功能优良，握力恢复正常。

a.整复前(2017.12.3)； b.骨折后6周(2018.1.18)

c.拆除夹板后1个月(2018.2.18)右腕关节功能情况

5 讨 论

Colles骨折约占所有骨折的17 %，对于任何类型Colles骨折，保守治疗是主要治疗方法，绝大多数骨折通过手法整复均可获得较满意复位[5]。外固定能否维持复位后桡骨长度、掌倾角、尺偏角,可作为评价外固定稳定性的重要指标[6]。目前临床报道小夹板材质有多种，疗效也不尽相同[7]。小夹板外固定较石膏板固定具有更好的灵活性，对血液回流、骨折周围软组织的运动、牵张具有较好的支持，同时也便于在骨折恢复中开展功能锻炼[8]。

对于Colles骨折的复位要求，目前达成共识的是恢复桡骨高度、掌倾角和尺偏角。有学者认为[9～11]，维持桡骨长度对腕关节的功能非常重要，有效防止桡骨短缩，是衡量Colles骨折固定效果的重要指标，最能影响功能结果的影像学参数是桡骨长度，其次是掌倾角。李老手法整复及小夹板固定的经验重点强调以下几点：①因老年人肌肉较松弛，若拔伸牵引力量过大，即使即刻获得良好的桡骨长度，以后反而容易出现再次短缩移位；②掌屈时要充分，遵循“宁可过亦勿不及”的原则，以充分纠正掌倾角，这样有利于骨折断端的稳定性。③重视摇摆环转,此手法可增加骨折端接触面,对于粉碎性骨折及关节面欠平整者,可借助舟骨、月骨对腕关节面挤压触碰,有利于恢复关节面的平整。④重视“筋骨并重”原则。首先是在整复前用力牵拉患肢各手指，目的是使肌腱在腱鞘滑动度增加，避免肌腱挛缩，减少日后手指关节僵硬的发生，其次是在整复后，在对骨折断端维持牵引下采用捋顺手法，以梳理皱褶的肌腱、筋膜等软组织，又能抚平微小骨折碎片。⑤整复时不必为追求解剖对位而反复多次复位，多次复位不仅会增加患者痛苦，也不利于骨折与软组织的修复，要充分体现“功能至上”的原则。⑥早期须勤复查。老年骨质疏松加上夹板系带松脱等因素，骨折端容易发生二次移位，其中以桡骨短缩尤为突出。因此在2周内定期拍片观察骨折移位情况，及时予以处置。⑦选取柳木小夹板作为外固定材料，将背侧夹板尺侧远端设计成一个弧形空缺，以防止夹板长时间压迫尺骨小头引起不可逆的尺骨小头塌陷，而导致局部慢性疼痛症状。⑧夹板固定要遵循“松紧适度”的原则，即骨折初期夹板宜松不宜紧、中期宜紧而不宜松、后期松紧度要适宜，并强化腕关节功能锻炼。本研究结果证实，总不良反应率为6.67 %，最常见的是腕关节畸形(55.56 %)，C型高于B型，A型最少，可见与骨折的复杂程度及稳定性有直接相关性；其次是腕关节僵硬，经临床观察发现此种情况多数与患者拆除夹板后因惧怕疼痛或担心再次骨折而功能锻炼不积极。还有部分是损伤早期肿胀明显，皮肤张力较大，消肿效果欠佳，局部粘连明显。因此早期宜重视消肿治疗，以利于腕关节的功能恢复。C型组有1例出现CRPS，此患者有严重骨质疏松，外固定时间较长(8周)，在固定期间及拆除夹板后功能锻炼欠佳。

本研究表明，李氏手法整复配合柳木小夹板固定治疗Colles骨折的总体疗效良好，其中A型和B型骨折的优良率高于C型，安全性较高，鉴于本研究为回顾性研究，且随访时间偏短，为了更客观地评价其临床疗效，今后需要采用随机对照、远期随访进一步验证。