手法结合抗旋转石膏治疗肩关节后脱位合并反Hill-Sachs损伤

郑晓蓉，吴小宝，叶若凡

(福建省泉州市正骨医院，福建 泉州 362000)

肩关节后脱位(Posterior shoulder dislocation，PSD)在临床上较为少见，占肩关节脱位的2 %～5 %[1]，是肩关节前脱位的1/(15.1～21.7)[2]。而随着高能量损伤的增加及CT断层扫描和MRI检查的运用，肩关节后脱位中合并骨折的发生率明显增高，其复位难度及治疗的复杂度相对单纯的肩关节后脱位又明显增加，若按照传统的复位方法进行复位，可能会因忽略了骨折本身的存在，导致复位过程中骨折端进一步发生移位，严重情况下甚至会影响到肩关节后脱位的复位，从而使骨与软组织的损伤进一步加重最终影响到关节功能的恢复。因此我科自2013年8月～2020年5月，对收治的7例肩关节后脱位合并反Hill-Sachs损伤的患者采用了改良的顺势拔伸复位法，即椅背复位法进行复位后并结合抗旋转石膏固定治疗，复位成功率明显提高，有效减少骨折再移位的并发症，现报道如下。

1 临床资料

本组7例，男3例,女4例；年龄22岁～87岁,平均43.4岁；左肩4例，右肩3例。致伤原因：摔伤4例,牵拉伤2例，车祸伤1例。受伤至就诊时间0.5 h～2 d，伤后至整复治疗的最长时间为2 d。主要症状：肩关节肿痛、外旋活动受限，肩前部塌陷扁平，可在肩胛冈下触到突出的肱骨头，肩关节强迫内旋位。所有患者除行X线片检查外，均有CT或MRI明确诊断(如图1.2)，明确骨折严重程度，为复位方法的选择提供充分依据。

2 治疗方法

2.1 复位方法

椅背复位法(以右肩为例)：患者坐于靠背椅一侧，患肢绕过椅背，使患肢与胸壁分别位于椅背的两侧，术者立于患肩后侧，先用手触及移位至肩峰后侧的肱骨头，助手1固定靠背椅及患者的左肩，助手2将患肢屈肘90°，患肢前臂放置于右前臂上，然后双手紧扣肱骨远端内外髁部，助手3两手伸至腋下，交叉固定扣住上臂的近端，助手2先将肩关节稍内旋，使肱骨头与肩胛盂之间的嵌顿解锁，术者与助手3首先发力，在术者自外上向前下推顶肱骨头的同时助手3将上臂向外牵引，助手1与助手2保持一定的对抗张力，不行牵引，最后助手2在术者继续推顶肱骨头的同时，将患肢顺势牵引的同时将肱骨干外旋，感觉肱骨头在肩背侧消失或明显的入臼感时即复位成功。

2.2 固定方法

肩关节抗旋转石膏固定肩关节于外旋位。具体操作方法：①将肩关节置于外旋位，然后屈肘90°前臂中立位。②用石膏棉纸于肩部顶端反折，向前下行至肘上10 cm，向后顺上臂后侧绕过肘后方，经前臂达腕关节(如图1 a)。③平铺一板状石膏，宽度小于上臂周径的1/2，长度与石膏棉纸相同。④将石膏棉纸按测量长度时的方法置于患者上肢暂时固定。⑤将铺好的石膏折叠后泡湿，再拉伸使其平直后，前侧顺着棉纸放置，达肩部顶端后反折，再顺着棉纸放置于上肢后侧，再用绷带包扎，包扎绷带时，包绕肩部的绷带自胸前侧绕过对侧腋下后经后背回到肩周固定，以确保石膏与躯干为一体而不会向外侧脱出(如图1 b)。⑥再另外预先铺制一宽度等同于上肢披肩石膏宽度的板状石膏，长度从肩外侧至锁骨中内1/3处(如图1c)。⑦在披肩石膏肩部未包扎绷带之前，将横行的抗旋转板泡湿拉伸后放置于肩前侧从肩外侧至同侧锁骨中内1/3处，使抗旋转板与披肩石膏形成一体，同时顺着肩前侧的外形将抗旋转板有效塑型，使其与肩前侧完全服帖。⑧通过绷带包绕肩外侧后自胸前侧绕过对侧腋下后经后背回到肩周固定整个抗旋转石膏。石膏固定后肩关节处于外旋位，有效防止肩内旋导致再次脱位(如图1 d)。复位后均需固定4周左右，以防止再次脱位[3]。

1 a 1 b 1 c 1 d图1

3 治疗结果

本组病例共7例，除其中2例采用顺势拔伸牵引法[4]复位失败后，改用椅背复位法复位成功外，其余均用椅背复位法一次性复位成功。随访时间6个～14个月,平均11个月。采用HSS肩关节评价系统[5]，按疼痛(运动、非过顶运动、日常生活、坐着休息、睡眠5项，每项0分～6分)、功能受限(做手过头顶的运动、不使用肩关节的运动、手能摸到头顶、日常生活中一般性活动，每项0分～7分)、压痛(0～5)、撞击征(撞击征0或15分、外展征0或12分、内收征0或5分)和活动度(0分～5分)对肩关节进行功能评估。优90分～100分，良70分～89分，中50分～69分，差50分以下。本组病例6个月左右随访功能评价结果：优6例，平均98.4分(96分～100分)，良1例，87分，中0例，差0例。所有病例均无血管、神经损伤等，复位后X线片显示盂肱关节恢复正常,均无复发性脱位。1例复位后骨折端发生移位，残余向前成角改变，但经固定和功能训练后，亦未发生复发性脱位或骨折端进一步移位。1例老年患者虽复位成功，但功能恢复较差。

4 典型病例

林×，男，32岁，摔伤致右肩部肿痛、活动受限2 d入院。治疗前正位X线片及CT示解剖颈骨折，肱骨头向后脱位(如2 a、2 b)，治疗后正位X线片及CT示骨折对位对线良好，肱盂关系正常(如2 c、2 d)，治疗后1个月余正位X线片提示骨折无再移位，肱盂关系正常(如2 e)。.治疗后近3个月体位像示右肩上举外旋功能良好(如2 f、2 g)。

2 a 2 b 2 c 2 d

2 e 2 f 2 g

5 讨 论

5.1 诊疗背景

国内外不少统计认为肩关节脱位在四肢大关节中仅次于肘关节而列第2位，而后脱位发生率低[6]，临床当中极易出现误诊、漏诊现象[7]，故大量的文献[8～11]报道集中于肩关节后脱位的诊断。而关于治疗方法选择的文献报道中，多数学者[12～24]认为，肱骨头关节面缺损<20 %的肩关节后脱位患者，可以通过闭合复位治疗而不需要进行手术治疗。而中医正骨手法作为骨折脱位的一种十分简便有效的办法，却很少被关注。针对这个现象，笔者曾针对不同类型的肩关节后脱位采用的整复方法进行了分析总结[25]，但随着临床工作的逐渐深入，发现骨折在后脱位中的并发率逐渐升高(且部分骨折十分隐匿，必须CT或MRI检查才能明确诊断)，甚至有文献报道高达86 %[26]，而之前总结的复位手法仍存在一定的局限性，故针对肩关节后脱位合并反Hill-Sachs损伤的特殊性，对复位手法进行了进一步的改良，以便提高手法复位的成功率，减少复位过程中产生的不良并发症。

5.2 复位手法改良的依据及原理

Robinson与Aderinto[27]2005年将合并骨折的PSD分为简单的PSD及复杂的PSD两类，其发生时多处于前屈内收内旋位，手部或肘部着地，暴力顺着肱骨干上传至肩关节，导致肱骨头冲破较薄弱的关节囊后上壁滑至肩胛盂后、肩峰下或肩胛冈下，其中肩峰下型最常见(占后脱位的98 %)[28]，脱位同时产生肱骨头前内侧关节面的压缩骨折，即反Hill-Sach损伤，也就是简单的PSD，而当肱骨头压缩骨折存在时，暴力容易沿着压缩区域进一步导致解剖颈骨折，即复杂的PSD[29]。如果这一现象发生在受伤过程中，因肱骨头脱位后周围的组织为软组织，故不再产生骨性之间的撞击，故这类复杂的PSD以无移位粉碎骨折居多，但如果发生在复位的过程中，因受肩关节囊及其周围的韧带和三角肌、肩胛冈下肌与背阔肌等肌肉的牵拉,脱出的肱骨头紧紧卡于关节盂后上方,肱骨头呈功能位或内旋位,丧失肩关节的活动功能，关节盂经常是卡在解剖颈部位，故若仍采用之前所述的三种复位方法[25]，则易导致骨折进一步加重，出现头颈分离，从而使闭合复位失败，甚至大大增加了肱骨头坏死的概率[30]。因此笔者采用改良的顺势拔伸推顶法，即椅背复位法，助手2先将肩关节稍内旋，使肱骨头与肩胛盂之间的嵌顿解锁，然后助手3通过椅背对胸壁的作用力来进行对抗牵引，术者利用推顶的力量，使肱骨头与颈始终处于紧密接触状态，有效避免头颈分离，在此基础上，助手2在行顺势牵引的同时将肩关节外旋，使脱出的肱骨头回纳入囊内并与肩胛盂匹配。椅背复位法是在拔伸推顶法的基础上，针对后脱位合并肱骨近端骨折发生的解剖特点进行改良，重点在于解锁肱骨头与肩胛盂之间的嵌顿，对避免复位过程中出现肱骨近端骨折的再移位具有重要意义，可有效提高复位成功率，降低手术干预率，对临床治疗有着重要的指导意义。

5.3 固定方法的原理及操作注意事项

后脱位复位后需要有效外旋固定，否则在肩后上方的关节囊破口未修复之前，肩关节内旋后在三角肌、肩胛冈下肌与背阔肌等肌肉的牵拉下，肱骨头仍可顺着破口再次发生脱位。因此，有效的固定对整个治疗的成功与否有着重要的决定作用。故复位后采用肩关节抗旋转石膏固定，肩关节抗旋转石膏是在披肩石膏[31]的基础上增加横行抗旋转板，以此来加强石膏的抗旋转能力。披肩石膏相当于是一个肩部的倒“U”型石膏加一个上肢屈肘石膏，由于只用单纯的肩部倒“U”型石膏固定时，上臂及前臂呈现线性关系，故对肩关节的旋转无任何限制作用，而将前臂屈肘位固定后，上臂与前臂将形成一个平面，肩关节在旋转时将因倒“U”型石膏前后缘受到胸壁的阻挡，而产生一定的抗旋转作用，但因肩部石膏易于松动且向外侧脱出，故常常导致抗旋转作用失效，故在前侧加一横行抗旋转板，增加石膏与胸壁之间的接触面积，扩大旋转阻挡的面积，使抗旋转作用大大增加。总之，抗旋转石膏制作的原理是将线改面，扩大抗阻面积，增强抗旋转作用。肩部抗旋转石膏即要求对肩关节有效固定，故其固定的服帖性要求高。因此在固定操作时需要注意以下要点：①因肩部呈圆型外观，而板状石膏呈平面外观，若是将板状石膏直接放置于肩部进行外固定，则易出现前后缘易产生皱折不服帖，因此将石膏于肩部反折后可以很好地顺应肩部外形进行固定。②横行抗旋转板与上肢披肩石膏之间需紧密贴合形成一体，才能有效防止固定失效。③进行石膏固定操作时，必须严格让肩关节维持在需要固定的体位上，以确保横行抗旋转板与肩前部的服帖性，保证抗旋转作用的有效性。

综上所述，肩关节后脱位合并反Hill-Sachs损伤作为临床中较为少见的疾病，不论是从减少患者痛苦还是避免不良并发症来说，闭合复位都是首选的治疗方法，而正确的复位方法选择以及有效的外固定，对治疗的成功与否有着较大的影响，我们所推荐的是基于提高复位成功率、降低再移位率的一种有效治疗方法，值得在临床中推广。