他克莫司软膏联合四妙汤外用涂擦治疗外耳湿疹疗效观察

唐喜云，马春霞

(1.重庆市梁平区双桂街道社区卫生服务中心，重庆 405200；2.重庆市巴南区中医院，重庆 401320)

外耳湿疹(Eczema of external ear)为发生于外耳的变态反应性多形性皮炎，其主要由于摩擦、揩拭、搔抓或不当挖耳引起，临床症状表现为瘙痒，皮肤可出现弥漫性潮红、丘疹、水疱、渗液及结痂。外耳湿疹由于患病位置有特殊性，多迁延难愈，严重影响患者身心健康甚或社交。目前外耳湿疹临床上多外用类固醇激素软膏，短期能缓解瘙痒症状，长期外用易致激素依赖性皮炎的发生。而本次研究中，将新型免疫抑制剂他克莫司软膏与传统汤剂四妙汤联合使用，取得了满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2019年5月～2021年5月诊治的68例外耳湿疹患者，随机分为两组，各34例。对照组34例中，男20例，女14例；年龄35岁～42岁，平均(39.1±5.1)岁；亚急性湿疹23例，慢性湿疹11例；病程2个～6个月，平均(3±0.3)个月。观察组34例中，男19例,女15例；年龄34岁～43岁，平均(38.9±5.2)岁；亚急性湿疹24例，慢性湿疹10例；病程3个～5个月，平均(3±0.2)个月。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参考《临床疾病诊断与疗效判断标准》中耳鼻咽喉头颈外科疾病章节中外耳湿疹诊断标准[1]：①急性湿疹，患处奇痒多伴烧灼感，皮损呈红斑、丘疹、丘疱疹或水疱，易渗出，常伴糜烂结痂；②亚急性湿疹，多由于急性湿疹未经治疗、治疗不当或久治不愈迁延所致，表现为剧烈瘙痒，皮损以丘疹、结痂和鳞屑为主，可见少量丘疱疹，渗出液比急性期少，有结痂和脱屑或轻度糜烂；③慢性湿疹，外耳剧痒，患处局部皮肤增厚粗糙，苔藓样改变，色素沉着脱屑。

中医诊断标准：参考《中医外科学》中湿疮章节中关于耳部湿疮(旋耳疮)湿热蕴肤证[2]的论述：多发生于耳后皱襞处，也可见于耳轮上部及外耳道，皮损表现为潮红、丘疱疹，灼热瘙痒无休，常伴心烦口渴，身热不扬，大便干，小便短赤，舌红苔薄白或黄，脉滑或数。

1.3 纳入标准

①两组患者均符合西医外耳湿疹及中医耳部湿疮(旋耳疮)湿热蕴肤证的诊断；②本次观察研究经本院医学学术委员会审批(审批号：201904120)；③两组患者及家属均对本次研究知情且经书面同意确认；④认知功能正常能配合后期随访。

1.4 排除标准

①治疗依从性差者；②合并严重心肝肾、风湿性疾病、免疫缺陷性疾病、糖尿病者；③对他克莫司、四妙汤中任一中药过敏者；④外耳湿疹继发细菌或真菌感染者；⑤1个月内使用过糖皮质激素或免疫抑制剂者；⑥湿疹急性期渗出严重者。

2 治疗方法

2.1 对照组

用0.1 %他克莫司软膏(生产厂家：四川明欣药业有限公司生产，国药准字H20123430，规格10 g:10 mg)于外耳患处皮肤涂抹一薄层本软膏，均匀涂抹并充分覆盖患处，1 d 2次，连续治疗3周。

2.2 观察组

在对照组基础上予四妙汤外用涂擦。药选黄柏15 g、苍术10 g、川牛膝10 g、薏苡仁30 g，将上述中药用约1 000 mL清水以漫过药物平面一横指为宜，充分浸泡30 min后，先武火急煎10 min，再文火久煎约15 min浓缩至300 mL,待药液温度下降后，盛装于经消毒灭菌专用药袋内封存，每次使用时用医用棉签蘸取药液约5 mL涂擦患侧外耳，每次涂擦2 min，3次/d，连续治疗3周。

3 疗效分析

3.1 观察指标

采用EASI(湿疹面积与严重程度)相关指数[3]判定患者瘙痒症状和皮损程度，总分共12分，含瘙痒症状共3分、皮肤受损面积共6分、皮损状况共3分，EASI相关指数分值大，表明瘙痒症状和皮损严重。

3.2 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[4]判定。痊愈：皮肤瘙痒症状消失，皮损消退；显效：皮肤瘙痒症状明显减轻，皮损消退80 %；有效：皮肤瘙痒症状减轻，皮损消退大于50 %；无效：治疗前后皮肤瘙痒症状及皮损无明显变化。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总病例数×100 %。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后EASI(湿疹面积与严重程度)相关指数比较

治疗前两组患者EASI相关指数比较差异，无统计学意义(P>0.05);治疗后两组患者EASI相关指数均较治疗前有改善，但观察组更优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后EASI相关指数比较分)

3.4.2 两组总有效率比较

观察组总有效率94.12 %(32/34)，优于对照组的76.14 %(26/34)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组总有效率比较 例

4 讨 论

湿疹(Eczema)是指由多种内外因素引起的变态反应性多形性皮炎，组织学上表现为细胞浸润、浆液渗出[5]，主要特征为皮肤瘙痒、多形性皮疹，易反复发作。发生在外耳道、耳郭、耳周皮肤称外耳湿疹(Eczema of external ear)。其病因和发病机制尚不清楚，多认为与变态反应有关，还可能和精神因素、神经功能障碍、内分泌代谢功能紊乱等因素有关，潮湿和高温常是诱因；根据病程分为急性湿疹、亚急性湿疹和慢性湿疹。外耳湿疹中医学称为“旋耳疮”，认为本病多因先天禀赋不耐，饮食失节，或过食辛辣刺激荤腥动风之物，脾胃受损失其健运，湿热内生又兼受风邪，内外之邪夹搏，风湿热邪浸淫肌肤所致。急性期者以湿热为主，亚急性期者多与脾虚湿恋有关，慢性期者病久耗伤阴血、肤失所养、血虚风燥。因“湿”性重浊黏腻，故反复发作迁延难愈。现代医学多外用糖皮质激素软膏涂抹，短期疗效尚可，但长期使用易导致激素依赖性皮炎。而本次研究基于“湿疮”的病因病机，灵活运用传统方剂四妙汤联合他克莫司软膏外用治疗外耳湿疹，取得了满意效果。

他克莫司软膏为一种强力新型外用的免疫抑制剂，主要通过抑制IL-2(白介素-2)的释放，全面抑制T淋巴细胞的作用，抑制钙调蛋白磷酸酶的磷酸酯酶活性，进而抑制多种细胞因子和炎症介质的表达和释放，发挥抗炎作用[6]，缓解局部皮肤炎症；近年研究表明，他克莫司对AD(特应性皮炎)、SLE(系统性红斑狼疮)等自身免疫性疾病也发挥着积极作用[7]。四妙散是清热燥湿经典方剂，由二妙散苍术、黄柏加牛膝、薏苡仁而成，主治湿热下注之证。方中苍术燥湿健脾、燥胜则湿祛；薏苡仁健脾渗湿、清热除痹利水，健脾除湿使湿邪祛而不生；黄柏苦寒清热燥湿、泻火解毒；牛膝祛风除湿、引血下行；诸药共用使湿热得以清除。黄柏有明显抗炎作用，消除无菌性炎症水肿且可改善微循环，促进血管新生，促进伤口愈合[8]；苍术有抗球菌、杆菌、真菌和病毒的作用[9]；薏苡仁提取物有镇痛镇静、抗菌抗炎作用[10]；川牛膝提取物能显著降低急性血瘀模型大鼠体内NO(一氧化氮)、IL-6(白细胞介素-6)、COX-2(环氧化酶-2)、TNF-α(肿瘤坏死因子-α)等炎性因子水平；可明显改善血液流变学和抗炎作用[11]。宋国强[12]对100例湿疹患者进行治疗,对照组50例采取常规治疗，观察组50例在对照组基础上联合他克莫司乳膏治疗。结果：观察组总有效率、总满意度高于对照组,继发性感染发生率低于对照组,症状改善时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。顾晓荣等[13]采用四妙汤加减治疗慢性阴囊湿疹18例，18例经1个～3个疗程治疗均治愈。上述研究表明，他克莫司软膏和四妙汤能有效治疗湿疹，与本次研究结果相符合。

综上所述，他克莫司软膏联合四妙汤外用涂擦能有效控制耳部皮肤瘙痒症状、皮损程度，提高治疗有效率。本次研究的亮点在于，传统糖皮质激素软膏外用易发生激素依赖性皮炎，运用新型免疫抑制剂他克莫司软膏则避免了此类副作用；同时灵活运用经典方剂四妙汤，中西医优势互补，相得益彰，极大地提高了治疗效果。本次研究过程中也存有一定不足，观察组仍有2例无效，其无效原因未进行深入分析；二则未对两组患者复发情况进行后期追踪随访；以上不足有待后期改进。