上海市社区全科医生慢性阻塞性肺疾病认知及诊疗行为调查

史 琼，王 娇，余荣环

慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）是最常见的慢性气道疾病，它严重危害人类健康，影响患者的生命质量，是导致死亡的重要病因[1]。随着中国人口老龄化的加剧以及庞大的吸烟人群、空气污染等因素，中国慢阻肺的发病率和死亡率逐年上升，不仅给患者、家庭以及社会带来了经济负担，而且防治形势严峻。本研究通过对上海市社区全科医生慢阻肺认知度和诊疗行为的调查，了解现阶段社区全科医生对慢阻肺的诊疗水平和诊疗行为，为目前慢阻肺诊疗的现存问题和后续的社区管理提供启发。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究于2021年9月29日—10月10日，对上海市39家社区卫生服务中心的381名全科医生进行问卷调查。纳入标准：①在上海市社区卫生服务中心工作的全科医生；②具有使用网络电子设备（电脑和手机）的能力。排除标准：非上海市社区卫生服务中心工作的全科医生。

1.2 研究方法

根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（实践版2018）》内容为指导设计初步调查问卷，由呼吸科专家组成员对问卷内容进行审核，形成最终的调查问卷。具体内容包括：①基本信息，包括性别、年龄、学历、职称、社区、全科医生工作年限和是否参加全科医生规范化培训；②慢阻肺相关知识调查，包括慢阻肺的诊断、特征、主要症状、体征、急性加重诱因、并发症、鉴别诊断、主要检查手段、分期、评估等内容；③相关临床操作及治疗药物情况调查，包括所在社区已开展的检查、肺功能操作、肺功能报告分析能力、是否开展雾化吸入治疗、是否通过“基层呼吸规建项目（PCCM项目）”、药物使用等内容；④门诊诊疗行为及随访情况调查，包括诊疗时的评估、规范管理、疫苗接种、随访、吸入装置使用等内容。

1.3 统计学处理

本研究通过问卷星汇总问卷结果并进行审核，采用Excle2013导出问卷结果，对每份问卷进行编码归档，由专人双份录入。运用SPSS 19.0统计软件进行数据整理和分析，对于符合正态分布的数据，计量资料采用描述，计数资料采用构成比描述。组内比较采用t检验，组间构成比的比较运用卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本资料

本次调查共回收383份问卷，剔除2份不合格问卷（非社区的全科医生填写），最后形成381份有效问卷，有效率为99.95%。其中，男性有122人，女性有259人；年龄以36～45岁居多，占64.83%；在社区卫生服务中心的工作年限以10～15年居多，占38.85%；文化程度以本科为主，占79.01%；职称方面以主治医师为主，占74.01%。见表1。

表1 被调查者的基本情况

2.2 调查结果

2.2.1 关于慢阻肺疾病的认识情况

本研究中，“慢阻肺是慢性气道炎症”的认知率最高（97.11%），对慢阻肺的症状、体征的认知率最低（33.07%）。见表2。

表2 关于慢阻肺疾病的认识情况

2.2.2 慢阻肺诊疗内容的认知情况

在参与调查的医生里，有84名（22.05%）使用过便携式肺功能仪，有185名（48.56%）医生认为自己具有解读肺功能的能力。有20家（51.28%）社区目前已开展雾化吸入治疗项目。在调查社区是否已通过“基层呼吸规建项目（PCCM项目）”方面，已通过、申请中未通过、未申请未通过PCCM项目的机构分别有15家（38.46%）、7家（17.95%）和17家（43.59%）。在社区目前可处方的慢阻肺吸入治疗药物方面，可使用SABA(短效β2激动剂)、SAMA(短效抗胆碱药) 、LAMA(长效抗胆碱药)、LABA(长效β2激动剂)、ICS(吸入糖皮质激素)、LAMA/LABA(固定装置)、ICS/LABA(固定装置)吸入治疗的机构分别有32家（82.05%）、17家（43.59%）、16家（41.03%）、17家（43.59%）、21家（53.85%）、7家（17.95%）和7家（17.95%）。

2.2.3 社区全科医生门诊诊疗行为及随访情况调查

社区全科医生在对诊治的慢阻肺患者有无建立健康档案及是否随访方面，“未建档”“建档但未随访”“建档并有规律随访”的医生分别有288名（73.66%）、55名（14.44%）、38名（9.97%）。对所有慢阻肺患者是否进行症状评估方面，58名（15.22%）医生认为不需要评估，212名（55.64%）医生只是询问有无呼吸困难(活动后气短)，26名（6.82%）医生常规使用mMRC问卷（改良版英国医学研究委员会呼吸问卷）评估，47名（12.34%）医生常规使用CAT问卷（慢阻肺患者自我评估测试问卷）评估，38名（9.97%）医生对所有患者均使用CAT问卷和mMRC问卷评估。在对是否会询问所有慢阻肺患者过去1年内是否有过急性加重的情况方面，分别有190名（49.86%）、129名（33.86%）、47名（12.34%）、15名（3.94%）医生进行过常规询问、大多数时候询问、很少询问和不询问慢阻肺患者过1年内急性加重情况。在选择慢阻肺稳定期患者初始治疗方案时，有79名（20.73%）医生完全按照ABCD分组，有126名（33.07%）医生部分参考ABCD分组，176名（46.19%）医生不考虑慢阻肺分组。在慢阻肺稳定期患者的诊治过程中，建议患者注射流感疫苗、肺炎疫苗以及新型冠状病毒肺炎疫苗的医生分别有 239名（62.73%）、227名（59.58%）和 215名（56.43%）。

慢阻肺稳定期患者分别有13.89%、34.03%、28.47%、8.33%、7.64%、7.64%的医生认为进行首次随访的时间分别为2周、1个月、3个月、6个月、每年复查一次、无特殊随访要求。在建议慢阻肺稳定期患者多久复查一次肺功能方面，分别有43.83%、31.23%、22.22%、2.78%的医生认为慢阻肺稳定期患者分别应在3～6个月、6～12个月、每年、症状加重或好转或需要调整用药时需复查一次肺功能。在第一次给门诊慢阻肺患者处方吸入药物时，以及在指导吸入装置的使用上，有153名（40.16%）医生让患者取药后回诊室由医师本人指导使用方法，有97名（25.46%）医生让患者找门诊区专人（护士、家医助手）指导使用方法，有69名（18.11%）医生不指导使用方法，有62名（16.27%）医生根据情况有时指导、有时不指导。慢阻肺患者在门诊进行随访时，对于是否再次评估吸入装置使用情况方面，分别有22.31%、36.75%、40.94%医生分别选择“不进行常规评估”“只是询问是否会使用吸入装置”“如果患者带着装置会让患者当场演示如何使用装置”。

2.3 社区全科医生对慢阻肺掌握情况的影响因素logistic回归分析

医生对慢阻肺的特征、病情严重度分级、评估内容、评估方式、肺功能报告解读的掌握情况、诊疗行为，与医生是否参加全科医生规范化培训相关，有统计学意义，P＜0.05。见表3。

表3 社区医生慢阻肺掌握情况影响因素logistic分析（β）

3 讨论

慢阻肺是一种以持续临床表现和不完全可逆气流受限为特征的慢性气道疾病，具有病程长、易反复发作、病程进展不可逆的临床特点。有研究者调查显示，2018年中国20岁及以上成人慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上人群患病率高达13.7%，估算中国患者数近1亿[2]。世界卫生组织（WHO）关于病死率和死因的最新预测数字显示，随着发展中国家吸烟率的升高和高收入国家人口老龄化加剧，慢阻肺的患病率在未来40年将急剧上升，预测至2060年死于慢阻肺及其相关疾病的患者数超过每年540万人[3]。《健康中国行动(2019-2030年)》中将慢性呼吸系统疾病列为专项计划之一，并提到需要加强慢阻肺患者的健康管理，促进基层慢阻肺的规范诊疗。社区卫生服务中心全科医生是居民健康的守门人，医生自身对慢阻肺疾病相关知识的掌握情况与临床诊疗行为将影响患者诊疗的全过程。了解社区全科医生对慢阻肺的认知水平和诊疗现况尤为重要，有助于提高全科医生对慢阻肺的重视程度，提高其临床综合能力，为慢阻肺防治和管理提供建议和依据。

根据本次调查结果，社区全科医生能基本掌握慢阻肺的理论知识，但掌握得不够全面和准确，疾病知识混淆，说明基本功还不够扎实。绝大部分的全科医生能认识到慢阻肺的性质、特征、慢阻肺诊断的金标准，但仅有41.73%的医生知道慢阻肺患者存在不完全可逆的气流受限。另有超过1/3以上的医生将误吸认为是引起慢阻肺急性加重的诱因。虽然有65.88%的医生能准确地掌握慢阻肺病情评估的内容，但能同时通过CAT问卷和mMRC问卷评估、过去年的急性加重次数来综合评估慢阻肺稳定期病情严重程度的医生不到一半。只有36.75%的医生能准确地进行慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级，这一结果与郑湘毅等的一项研究结果一致[4]。以上均说明全科医生对慢阻肺的理论知识掌握不全面，社区全科医生仍应加强提高理论知识，可通过继续教育、去上级医院呼吸科进修等方式来提高疾病诊断及治疗的能力。回归分析结果显示，经过全科医师规范化培训的医生对慢阻肺知识的掌握情况优于未参加培训的医生。坚持开展全科医生的规范化培训是为社区不断输送优秀人才的重要途径[5]。

社区全科医生对肺功能检查操作以及报告解读能力方面不理想，社区医疗机构慢阻肺治疗药物可及性不高。有22.05%的医生使用过便携式肺功能仪，具备解读肺功能报告能力的医生占48.56%，这可能与目前大部分社区卫生服务中心并没有开展肺功能检查有关[6]。在目前社区可处方的吸入治疗药物方面，比较欠缺的是长效抗胆碱药、长效β2激动剂、LAMA/LABA(固定装置) 、ICS/LABA(固定装置)等药物，而指南推荐慢阻肺的一线治疗药物应为吸入剂型[7]。由此可见，社区慢阻肺治疗药物欠缺是社区全科医生不能很好管理慢阻肺病人的一个较重要原因，不利于疾病的规范化治疗。

社区全科医生对慢阻肺的治疗过程不规范。本次调查显示只有9.97%的全科医生建立慢阻肺患者健康档案并定期随访，中国开展随访的社区卫生服务中心/乡镇卫生院比例仅有12.5%，远低于高血压、糖尿病等慢性疾病。超过一半以上的医生建议慢阻肺稳定期的患者接种疫苗，可能与当前新型冠状病毒肺炎流行期间对接种疫苗的重视度有关。有研究表明，患者接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可预防慢阻肺急性加重。国内外多个慢阻肺诊治指南均肯定了疫苗的作用，并给予循证医学的推荐[8]。

在调查的社区中，只有一半的社区开展雾化吸入治疗项目；有1/2以上的社区医疗机构已申请“基层呼吸规建项目（PCCM项目）”，有1/3的社区已通过PCCM项目。为推进基层医疗机构呼吸疾病预防、诊断和治疗体系与能力的提升，2018年8月，由中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会、中国医师协会全科医师分会、中华医学会全科医学分会共同发起设立的“基层医疗机构呼吸疾病规范化诊治体系与能力建设”项目正式启动。经过基层医疗机构的自建自评、各地专家的实地评审、正式表彰授牌、优秀机构参观交流的循环滚动模式，有力地促进基层医疗机构呼吸疾病规范化防治能力的提升，诊疗设备及药品配备率明显提升，肺功能筛查数量、慢阻肺诊治人数和管理人数都明显增加[9]。因此，基层社区医疗机构可以此项目为抓手，提高社区全科医生的诊疗能力，增加诊疗设备和相关治疗药物，提高社区诊治管理慢阻肺等慢性呼吸系统疾病的能力。

根据本次调查，发现社区全科医生虽然对慢阻肺各方面的知识都有一定程度的了解，但是掌握的内容较浅，不够深入，临床应用能力欠佳，诊疗过程不够规范。这样的现状并不能满足呼吸疾病患者的临床需求。因此，针对社区全科医生对慢阻肺认知、诊疗行为方面存在的问题，应进一步加强慢阻肺相关指南的落实和执行，积极推动基层医疗机构呼吸疾病规范化诊治体系与能力建设，加强社区全科医生对慢阻肺的诊疗能力。结合目前社区开展的家庭医生签约服务以及医联体分级诊疗制度，以建立更全面的慢阻肺规范诊疗和疾病防治模式，使慢阻肺患者能最大获益。