老年大肠埃希菌血流感染的临床特征及耐药特点（附94例分析）

段纯，全斌，王妮，杨进孙，祁羽鹏

1 皖南医学院弋矶山医院感染性疾病科，安徽 芜湖 241000；2 皖南医学院弋矶山医院重症医学科

血流感染（BSI）是一种严重的细菌感染，具有很高的发病率和病死率。老年人由于器官功能衰退，当合并多种基础疾病且机体免疫力下降时，更易发生感染，尤其是严重的血流感染。近年研究表明，随着全球人口老龄化社会的到来，老年人血流感染的发病率明显增加［1］。在血流感染的病原菌里，大肠埃希菌是最常见的革兰阴性杆菌，它主要存在于人体及动物的肠道中，可导致肠外感染甚至严重的血流感染，早期恰当的抗菌治疗对降低病死率至关重要［2］。既往针对大肠埃希菌血流感染的研究往往较为笼统，易忽略老年患者这一特殊群体的临床特点及耐药性。本研究回顾性分析了94 例老年大肠埃希菌血流感染患者的临床资料，并总结其临床特点及耐药特点，旨在为该病的早期鉴别和诊治提供指导性依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料搜集 收集2019 年1 月—2022 年1月我院住院患者血培养阳性标本分离的所有大肠埃希菌（剔除同次住院同一患者重复分离的菌株或污染菌株），选择年龄≥60 岁且临床症状符合血流感染诊断标准的94例住院患者的临床资料，统计其基础疾病、感染途径、发病初的体温、实验室检测数据、治疗转归及菌株科室分布、耐药结果等。血流感染的诊断标准参考《医院感染诊断标准（试行）》（2001）［3］，即患者出现体温＞38 ℃或＜36 ℃，伴或不伴有寒颤，并合并下列情况之一：①可从患者身上找到病原体的入侵门户或者迁徙病灶；②出现较为明显的全身感染中毒症状但无明确的感染灶；③有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可解释；④患者的收缩压＜90 mmHg 或者较原收缩压降低幅度＞40 mmHg。病原学诊断是在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断：①血液培养分离出病原微生物；②血液中检测到病原体的抗原物质。

1.2 菌株鉴定及药敏实验 采用法国生物梅里埃公司BacT/Alert 3D 全自动血培养仪和VITEK 2-Compact全自动微生物鉴定、药敏自动分析仪及配套的鉴定/药敏复合板进行细菌鉴定和药敏分析。血培养仪报阳后取出血培养瓶，混匀后接种血平板和巧克力平板，35 ℃培养18～24 h，同时取血标本革兰染色，镜检观察菌体形态，并上报病区。次日根据平板菌落生长情况，进行细菌鉴定和药敏分析。药敏结果按照美国实验室标准化协会（CLSI 2020）中的相关标准进行判定。使用大肠杆菌ATCC 25922作为质控菌株。

1.3 统计学方法 采用WHONET5.6 软件建立药敏数据库，分析药物敏感结果，并使用SPSS22.0 统计软件对数据进行统计，计量资料采用以-x±s表示，组间比较使用t检验；计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较使用χ2检验或Fisher 确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流感染患者临床特征 94 例血流感染患者，男35 例，女59 例；年龄60～93（72.0 ± 8.0）岁，其中60～69 岁者44 例、70～79 岁患者34 例、≥80 岁患者16 例；患者来源前三的科室是感染性疾病科（46例，48.9%）、急诊内科（10例，10.6%）、血液内科（7 例，7.4%）。存在单一部位感染的有25 例，两种以上感染途径的有69例。感染途径中排前3位的依次为泌尿道感染（29 例，30.9%）、呼吸道感染（27例，28.7%）、消化道感染（17 例，18.1%）。败血症者71 例，菌血症者13 例，脓毒血症10 例。主要基础疾病：高血压（30 例，31.9%）、糖尿病（26 例，27.7%）、心脏病（25例，26.6%）、脑血管疾病（20例，21.3%）、肿瘤疾病（10 例，10.6%）。合并1 种基础疾病者13例（13.8%），合并2 种及以上基础病者81 例（86.2%）。大多数患者发病初有发热（73.4%）、呕吐（21.3%）等临床症状。43 例患者为高热（39.1～41 ℃），17 例患者为中热（38.1～39 ℃），9 例患者为低热（37.3～38 ℃），25 例患者体温正常或稍低。实验室检查中，49例患者外周血白细胞数增高，7例患者白细胞数减少，38 例患者白细胞计数正常（4.0～10.0×109/L）。C 反应蛋白（CRP）升高者86 例（7 例未查除外），降钙素原（PCT）升高者76 例（13 例未查除外）。94 例病例在入院时皆经验性使用或后期调整了抗生素，其中一联用药32例，二联用药58例，三联用药4例。经验性选用抗生素例次前4位依次是：头孢菌素类52 例、喹诺酮类83 例、β-内酰胺酶抑制剂49 例和碳青霉烯类22 例。经抗菌药物治疗后治愈好转出院81 例（86.2%），病情危重自动出院12例，1例患者因病情恶化死亡（1.1%）。

2.2 血流感染患者大肠埃希菌耐药特点 共有35例患者中检出产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌，检出率为37.2%；1 例患者中检出多重耐药（MDR）大肠埃希菌菌株，分离自肝胆外科。分离的94 株大肠埃希菌对亚胺培南、厄他培南、头孢替坦、妥布霉素、呋喃妥因、阿米卡星的耐药率均＜5%，而对头孢唑林、氨苄西林、环丙沙星的耐药率均＞50%。其中产ESBLs 大肠埃希菌对头孢唑林、氨苄西林完全耐药，对复方新诺明、头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松、左旋氧氟沙星、氨曲南、环丙沙星、氨苄西林/舒巴坦的耐药率均＞50%，而对亚胺培南、厄他培南、呋喃妥因、哌拉西林他唑巴坦、头孢替坦、妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星的耐药率均＜30%，可将这些药物作为临床经验性治疗用药。非产ESBLs大肠埃希菌对大多数抗菌药物敏感率较高，而对氨苄西林、左旋氧氟沙星、氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星的耐药率≥50%。此外，产ESBLs 大肠埃希菌的耐药率大部分高于非产ESBLs 株，差异具有统计学意义（P均＜0.05）。

3 讨论

近年来，随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂及各种有创操作的广泛应用，血流感染的发生率大大增加［4］。老年人由于全身各脏器功能衰退，免疫力低下，且对外界环境的调节和应激能力降低，又常合并基础疾病，易受到病原菌的侵袭，临床感染症状亦不典型，加之各种侵袭性诊疗操作的广泛应用以及抗生素选择受限等因素的存在，临床诊断与治疗较为复杂［5］。一般认为，大肠埃希菌血流感染多表现为起病急、发病重、进展快、预后差，多源于泌尿系统、腹腔及肝胆道感染，临床特点为寒战高热、热型不一，一般为弛张热，伴有盗汗，严重者可迅速出现感染性休克、弥散性血管内凝血、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等［6］，是临床上常见的重症感染性疾病，预后较差。据文献［7-8］报道，老年人血流感染的病原菌多以革兰阴性菌为主，其中大肠埃希菌占据首要位置。本研究发现，本院老年人血流感染以女性为主，主要来源于感染性疾病科，同以往报道［9］有所不同，这可能与本院感染性疾病科主要收治发热待查等各种感染性疾病、病种广泛有关，另一方面也可能跟该科室老年危重患者多且开放性诊疗操作较多有关。本研究还发现，本院血流感染病例在原发感染途径中以泌尿道感染多见，此与卢斌等［9］报道的消化道、呼吸道为最常见感染途径有所不同，这可能与本次研究中老年女性患者人数较多有关。老年女性由于特殊的尿道解剖生理结构，加之绝经后雌激素的分泌减少，泌尿生殖道随年龄增长逐渐萎缩，发生尿路感染的概率显著增高。另外，老年人常合并多种慢性疾病，高血压、糖尿病、心脏病等为老年最常见的基础疾病，老年大肠埃希菌血流感染患者除了合并基础病外，肿瘤疾病、血液病以及脑血管疾病等导致的长期卧床治疗、导管留置等均增加了大肠埃希菌的侵袭和繁殖［10］。由于机体功能衰退，老年人血流感染的临床症状多不典型，早期不易识别。通过统计我院老年血流感染患者的临床症状，发现大多数患者早期仅有发热、呕吐等非特异症状，而血培养报告具有延迟性，部分患者因病情进展快，病因尚未明确时，患者已自动出院或死亡，较难明确血流感染的诊断及鉴别其他疾病，因而临床上常需借助炎症标志物识别早期血流感染。本研究中可见，大部分老年血流感染患者外周血白细胞及CRP 指标升高，包括PCT 早期敏感度很高，与近年来普通人群血流感染的研究结果［11-13］一致，提示白细胞、CRP、PCT 这些炎症指标仍然是诊断血流感染的重要参考标准。由于血流感染为重症感染，病情进展快，因此临床医师需在血培养阳性结果回报前即启动经验性抗感染治疗。近年来，临床上对于老年大肠埃希菌血流感染主要采用大量新型广谱抗菌药物治疗，随着抗生素的广泛使用，临床上耐药问题愈发严重，老年大肠埃希菌血流感染的发生率及病死率仍很高［14］。细菌耐药性尤其多重耐药菌的产生，使治疗难度增加，给临床治疗带来了严峻挑战。本研究显示，本院94 例老年血流感染患者均在入院后启动了抗菌治疗，其中二联用药者占大多数，多采用头孢菌素类及喹诺酮类，患者的治愈好转率为80%以上，病死率为1.1%，低于同类文献［15］报道的老年病死率。这可能与本院患者启动抗生素经验性使用较早且多为二联使用，抗感染强度大，另外也与一部分患者家属因病情危重选择放弃治疗而自动出院有关。

产ESBLs 是由细菌质粒介导的能水解灭活β内酰胺类抗生素的一种酶，如青霉素类、头孢菌素类等，是肠杆菌耐药的主要原因［5］。本研究发现，本院老年大肠埃希菌血流感染患者中产ESBL 大肠埃希菌检出率为37.2%，略低于2020 年CHINET报道的产ESBLs 大肠埃希菌株的检出率［16］，但检出1 例MDR 大肠埃希菌菌株，需引起临床警惕。此类耐药菌株可通过质粒水平传播耐药性，一旦耐药菌增多，将对我院感染防控工作带来极大困难。碳青霉烯类抗生素是临床中经验性治疗革兰阴性肠杆菌感染的最后一道防线。本研究显示，本组病例分离的大肠埃希菌对亚胺培南、厄他培南、头孢替坦、妥布霉素、呋喃妥因、阿米卡星仍保持良好的敏感度，耐药率均＜5%，但其中对亚胺培南的耐药率已明显高于CHINET 报道的大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率为0.8%～1.6%［17］，而对厄他培南的耐药率低于亚胺培南，分析原因可能为亚胺培南较厄他培南在我院临床更广泛应用，临床需严格把握广谱抗生素尤其是碳青霉烯类抗生素的使用指征，避免过度使用或滥用。此外，本研究中分离的大肠埃希菌对头孢唑林、氨苄西林、环丙沙星的耐药率均＞50%，其中对氨苄西林的耐药率超过70%；尤其产ESBLs 大肠埃希菌对头孢唑林、氨苄西林完全耐药，提示临床医师在针对大肠埃希菌血流感染的经验性用药上应尽量避免使用此类药物。非产ESBLs 大肠埃希菌对大多数药物敏感率较高，产ESBLs 大肠埃希菌的耐药率大多高于非产ESBLs 株，差异具有统计学意义，这与同类研究大致相似［18-19］，因而临床医师在血培养结果回报前可根据本院细菌耐药情况，经验性选择合理的抗生素使用，尽量选择敏感度高、耐药率低于5%的抗菌药物，避免使用耐药率＞50%的抗菌药物；待血培养阳性结果回报后再根据药敏结果进行相应的抗生素调整［20］。另外，由于老年人往往合并基础病如肝肾功能不全较多，选择抗菌药物时还需还考虑药物对主要脏器的损害、用药剂量及药物的血药浓度等多方面因素，来进一步选择合适的抗菌药物［21］。

总之，老年大肠埃希菌血流感染患者以女性为主，主要分布在感染性疾病科，均合并基础病，主要感染途径为泌尿道，临床症状非特异性，白细胞、CRP、PCT 是良好的辅助诊断指标，大肠埃希菌总体耐药情况不容乐观，需监测耐药性，加强抗生素的合理使用。