手法结合运动针法治疗腰背肌筋膜疼痛综合征30例临床观察

周明明 谢 冰 郭 领 王扬坤 李文华 彭韵秋 李承岸

广西中医药大学，广西 南宁 530001

腰背肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndrome，MPS)[1]，或称腰肌劳损、腰肌筋膜炎，一般是指腰背部骨骼肌和肌筋膜组织由于各种原因发生炎症反应而引起的疼痛综合征。以疼痛为特征的肌筋膜触发点(myofascial trigger point，MTrP)[2]。其病因尚不明确，多因软组织的退行性改变、长期固定于一个姿势工作造成腰背肌群过劳、潮湿、寒凉环境等因素所致病。临床上轻度表现为腰背部酸胀痛感，严重时可有神经卡压的牵涉痛，伴有腹部或下肢疼痛不适，会出现腰部侧弯和运动受限，甚至强迫体位，严重影响到日常生活、工作及心理[3]，由此应引起重视。目前，治疗该病的方法较多，如非甾体药物治疗、针刺、推拿按摩、冲击波、中药热敷、触发点注射(TPI)[4]、小针刀等。运动针法是指针刺与运动相结合，是临床治疗疼痛综合征的重要方法[5]，在应用针刺的同时，通过活动刺激气血运动，动静结合，被动联合主动，更好地发挥针刺效果。笔者运用桂派韦贵康教授脊柱整治手法(韦氏脊柱整治手法)结合运动针法治疗腰背MPS，临床疗效明显，可推广借鉴，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采纳研究对象为2020年8月至2021年3月广西中医药大学一附院仁爱分院骨伤科就诊并符合腰背MPS纳入标准的患者60例，对照组均签署知情同意书并配合随访。据随机数字表法分为对照组(30例)和观察组(30例)。对照组：女24例，男6例，年龄21～58岁，平均(40.60±2.91)岁；病程3～18月，平均(6.47±2.75)月。观察组：女20例，男10例，年龄18～57岁，平均(39.53±2.73)岁；病程3～11月，平均(8.73±5.04)月。经统计分析，两组性别、年龄、病程等基本信息差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 诊断标准 根据《中国疼痛病诊疗规范》[6]中相关确诊MPS的诊断标准，具体包括：①患处触诊可确定MTrP，症见有或无放射性疼痛。②对于确诊的MTrP，具有疼痛阳性现象，同时至少具备以下条件的3项：触发点的肌肉表现僵硬或者痉挛状态；相应关节的活动障碍；患处压痛明显；可触及肌肉纤维条索感或者疼痛小结。③B超和MRI等可见炎症改变、局部增厚、神经痉挛萎缩等肌筋膜改变。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①遵从上述MPS诊断标准，同时未行其他治疗措施，且能接受整个施治疗程者；②纳入年龄范围为18～60岁。排除标准：①腰部扭伤或软组织挫伤；②因骨结核、非特异性炎症、严重骨质疏松等引发腰背痛；③局部软组织有炎症反应或感染者；④伴有心血管、肝肾等严重疾病者；⑤有针灸治疗禁忌证者；⑥妊娠期女性。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用单纯手法治疗。在使用整复手法前先对腰部肌肉、韧带等软组织进行充分分筋、理筋，使患者腰部肌肉等软组织得以松解，再以韦氏脊柱整治手法对错位的腰椎小关节进行整复。腰椎整复手法源于《韦氏脊柱整治手法精粹(汉英双语)》[7](人民卫生出版社，2020)。具体操作如下：(腰椎旋转侧扳手法)患者侧卧于床上，嘱患者将双下肢伸直或者尽量伸直(处于主动状态即可)，将远离床面在上面的下肢屈髋屈膝至80°～90°之间，膝盖刚好触碰床面，腰背部稍弯曲10°，医者位于患者正面，位于患者下肢的手肘放置患者偏外臀部，另一手肘扶持于同侧肩部，然后两肘开始发力，作用方向相反，置于臀部的手肘力量稍大些，旋转侧扳的交叉点位于错位椎体上，对拉至感阻力时，瞬间相互加大力量，便可闻及“咔嚓”响声，再松开两手肘，触摸患椎棘突，患者感触痛缓解，表示复位手法完成。以同样的操作方法，对患者另一侧卧进行复位，评估患者有无不适感，最终手法复位告毕。旋转角度应宜于生理病理活动范围内，侧旋极限角度应当≤30°。复位手法的力值大小应与患者的体态、体型、体质相适应，运用手法时以轻、巧、稳、准为宜。日 1次，5次为1疗程，共2疗程。

1.4.2 观察组 采用手法结合运动针法治疗。取穴和部位全部参照《针灸学》[8](中国中医出版社，2016)。操作如下：(运动针法)取患者端坐位，选取双侧腰眼穴，于第4腰椎棘突下，距后正中线外约3.5寸为本穴，常规消毒后，一次性无菌针灸针(吴江市云龙医疗器械有限公司，批次代码：2005078，型号规格：0.30 mm×40 mm)行针刺，进针0.8～1.5寸，予平补平泻行针手法，得气后让患者缓慢前屈、后伸腰部各30°，或者活动度在患者感到舒适即可(若有痛甚不能自主活动者可由他人辅助运动)，在活动当中尽量调整好吐纳呼吸，保持放松状态，留针不拔出，将针保持20 min，然后拔出所有的针，使用棉签轻按针眼1 min，避免皮下血肿形成。最后使用韦氏脊柱整治手法整复错位的腰椎小关节，操作方法与对照组治疗方法相同。次日 1次，5次为1疗程，共2疗程。

1.4.3 注意事项 对于处于治疗期间的患者，宣教保养身体的护理常识，培养健康生活方式的习惯，对身体注意保暖，避免受风寒、失衡的运动方式，固护腰部肌肉及关节。

1.5 疗效观察

1.5.1 观察指标 采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)[9]评估疼痛程度，得分越高疼痛越严重；运用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)评分[10]，评估腰痛与日常生活的影响，得分越高功能障碍越严重。

1.5.2 疗效标准 依照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[11]拟准则。痊愈：腰部症状、体征消失，触发点消除，无压痛，对日常生活、工作及情志方面完全没有影响。显效：腰部症状、体征较明显缓解，触发点基本消除，有轻度压痛，VAS评分下降3～4分，对日常生活、工作及情志方面偶有影响。有效：疼痛有所减轻，仍有触发点存在，VAS评分下降1～2分，对日常生活、工作及情志方面仍有影响。无效：腰部症状、体征没有减轻，反而加重。治疗总有效率=(痊愈+有效)/总例数×100%。

1.6 统计学方法 所有数据资料用SPSS 23.0软件进行统计分析，测量数据以均数加减标准差表示，用独立样本t检验；计数数据以百分比表示，用卡方检验，差异有统计学意义(P<0.05)。

2 结果

2.1 两组治疗后VAS评分对比 分析经t检验，两组治疗前后VAS评分差异无统计学意义(t=0.512，P=0.613>0.05)，具备可比性；两组治疗1、2疗程后的VAS评分组间、组内对比，VAS评分均下降，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

文献[17]将En中凸体U与凸体V的和称为闵可夫斯基和，记为：U⊕V，{u+v|u∈U，v∈V}。由图12可看出，aF×bF可用闵可夫斯基和进行求和。将aF×bF进行aF⊕bF求和得到的点集称为aF与bF的累积T-Map，将该累积T-Map记即可表示aF和bF装配后协调要素的偏差波动。利用闵可夫斯基和对图11a和图11b进行累积，得在Lv和Q方向的2维空间域(如图13)。图13表示部件a、b交点轴线中所有满足Mv=0、P=0的交点装配偏差波动范围。

表1 两组治疗后VAS疼痛评分对比分析 (分，

收集到处理两组各时间点数据，采用重复测量的多因素方差分析，经莫奇来球形度检验，P=0.00<0.05，多变量检验数据如表2。

表2 两组治疗在各时间点对VAS评分的影响

由上表可得，各时间的主体效应差异极显著，F=344.348b，P=0.000<0.05；时间与分组之间的交互作用显著，F=10.668b，P=0.000<0.05。表明不同时间点对VAS评分影响显著，时间与分组存在交互作用。由图1可知随着治疗时间的推移两组的VAS评分呈下降趋势。

采用简单效应分析，分析各时间点两组VAS评分的变化情况，由图2可知两组的VAS评分下降情况较明显，且与对照组比较，观察组VAS评分下降显著。

2.2 两组治疗前后ODI评分 对比分析经t检验分析，两组治疗前ODI评分无明显差异，t=0.776，P=0.444>0.05，差异无统计学意义，具备可比性；两组治疗1、2疗程后的ODI评分组间、组内对比，ODI评分均值都降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后组间及组内ODI评分对比分析 (分，

收集到处理两组各时间点数据，采用重复测量的多因素方差分析，经莫奇来球形度检验，P=0.000<0.05，多变量检验数据如下表4。

表4 两组治疗在各时间点对ODI评分的影响

由上表得知，各时间的主体效应差异极显著，F=566.239b，P=0.000<0.05；时间与分组之间的交互作用显著，F=32.149b ，P=0.000<0.05。此表明不同时间点对ODI评分存在显著影响，时间与分组存在交互作用。由图3 得知随着治疗时间的推移两组的ODI评分呈下降趋势。

采用简单效应分析，分析各时间点两组ODI评分的变化情况，由图4 可知两组的ODI评分下降情况较明显，且与对照组比较，观察组ODI评分下降更显著。

2.3 疗效比较 经1、2疗程治疗后，对照组疗效均低于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5、表6。

表5 两组治疗1疗程后临床疗效比较 (例)

表6 两组治疗2疗程后临床疗效比较 (例)

2.4 随访情况 治疗后3月后随访，总复发率对照组高于观察组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组治疗3月后随访情况

2.5 不良反应 在本次临床治疗研究中，无针刺异常反应。注意嘱患者在进行针刺及手法治疗之前，须先进食，避免空腹行针刺及手法治疗。

3 讨论

腰背MPS为骨伤科常见病、多发病，是一种无菌性骨骼肌炎症，属于慢性肌肉骨骼痛(CMP)[12]，呈弥漫性疼痛特点，是由肌筋膜触发点刺激引起的局部肌肉疼痛，常伴有远距离牵涉痛，如迁延下肢疼痛，触发点可触及痛性拉紧带状物或索状肿块，从而限制受累肌肉的活动。迁延日久，则会出现腰部脊柱侧弯和运动受限，甚至强迫体位，引起骨盆病变[13]。骨盆，乃为脊柱与下肢之间的盆性骨架机构，对于维持人体正常姿态以及生物力学平衡传导中发挥到重要枢纽的作用，还有骨盆力线平衡[14]的变化，能够推测脊椎负荷情况和脊椎退化程度[15]。而且，随着现代社会工作及生活压力的日益增大，该病发病率呈逐年上升趋势，呈现低龄化趋势，尤指以长期保持固定姿势的伏案工作者，影响其生活质量，甚至生理及心理健康方面都会造成较大危害。目前临床实践中可见，手法治疗是最普遍的方法之一，具有简便快捷、经济实惠、效果较好、易于接受的优势。

在中医学领域，腰背MPS属于“痹症”范畴[16]，多因机体正气虚弱而外感风寒湿邪、外伤劳损、气血运行不畅，导致筋膜受损、肌肉痉挛、萎缩；《素问·痹论》中言：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。”辨证发病机制为正气不盛、风寒湿热等诸邪乘虚而入[17]。因此临床上对腰背MPS的治法则以固护正气、祛邪通络、活血止痛为治则。所以，对于本病的治疗，以早诊断、早治疗、早预防的防治理念。

针对腰部主要肌肉(腰方肌、竖脊肌、髂腰肌)的松解，在肌肉肌筋膜疼痛触发点行“禅推、弹拨、点按”手法松解[18]，通过手法治疗，达到对受累肌筋膜触发点的灭活，可以使腰背肌肉组织行气止痛、舒筋解痉、改善肌肉紧张状态，恢复正常神经-肌肉通路。韦贵康教授把人体脊柱视为人能够直立行走的“中流砥柱”，将其分成两组平衡系统，内部平衡系统由椎间关节、椎间盘和韧带的稳定性组成的，外部平衡系统是由与脊柱相连的肌肉和筋膜组织交织而成的稳定机制[19]。当脊柱受力平衡失衡，就会导致脊柱小关节紊乱，肌肉等软组织痉挛，进而使神经血管受困。另有报道[20]，肌力不平衡可导致局部关节应力分布不均匀能引起腰背MPS。运用整复手法矫正小关节错缝，恢复脊柱生物力学平衡，理顺腰背部筋骨经络，使气血所至，通则不痛，荣则安。

对于选取腰眼穴[8]，其位于髂肋肌、背阔肌、腰背筋膜，有臀上皮神经及第4腰神经后支的皮支分布在浅层，第4腰神经后支的肌支较深。且本穴主治腰腿痛、腰酸背痛、尿频等病症，具有强腰健肾、通络止痛之功效。

同时结合运动针法，俗称动气针法，定义为在患者施行针刺治疗时，将针刺结合局部运动相辅作用达到治疗痛证的一种疗法。在关节肌肉疼痛处旁边选穴直刺进针，得气之余，嘱患者做局部运动，使针刺与运动有机相结合，二者发挥协同作用，经气迅速抵达病所，调整患区气血紊乱障碍，动静结合，主动与被动联合作用，规复肌肉和骨骼力学平衡[21]，使经脉通道顺畅，达到治病之目的。有研究[22]指出针刺刺激相应的穴位时，对人体中枢神经系统发挥着反馈-负反馈的机制作用，对致痛因子分泌的知觉感受器的兴奋性起到抑制作用，达到止痛的效果。有研究指出[23-27]针刺能使激痛点失活，清除肌肉刺激源，增快新陈代谢，促进血液循环及损伤组织自愈，使周围神经致敏和激活触发点的化学环境正常化。

经本研究结果显示，两组VAS评分、ODI评分均下降，且对照组VAS评分和ODI评分下降值均低于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)；对照组疗效低于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，韦氏脊柱整治手法[7]有效治疗腰背MPS，在此基础上结合使用运动针刺疗法治疗，取得更佳临床疗效，证实手法结合运动针法治疗腰背MPS临床疗效值得肯定，能够有效减轻患者疼痛程度，缓解腰背部肌肉紧张度，及改善腰椎关节运动功能，使生活质量得以提升，临床上值得推广应用及研究。