基于中医传承辅助系统分析《高憩云外科全书》下肢疮疡内治用药规律

张济麟 张朝晖 徐 强*

1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院中医外科， 天津 300250

疮疡在中医学中归为“疡科”的范畴，与西医学中感染性疾病相类似，中医药对于疮疡类疾病的治疗具有明确疗效。津沽疮疡学术流派创始人高思敬为天津著名的外科名医，有“津门华佗”的美誉，高思敬从医期间所治外科病人十余万，全活者无数，尤其对于脑疽、流注、附骨疽、疔毒走黄等屡获奇效。著有丛书《高憩云外科全书十种》，后整理再编出版《高憩云外科全书》，除记载外科常见疾患的病因病机外，还有常见的内服外用方剂，根据病种记载亲历病案383例，不但如实记述了诊疗经过，且有长期随访记录。对于患者疾病变化进行详细描述，并加以分析原因，具有较强的真实性，在记录疾病诊疗过程中，少有对失治、误治的病案进行记录和分析，其所记录的病案值得深入研究。

以学科流派作为中医研究分类的方式，近年来逐渐兴起，受到中医界广泛关注和认同。因此，对津沽疮疡学派的治疗理念和思路进行分析，有利于中医外科学的继承和发展。在原有理论依据的支持下，守正创新，成为发展中医药事业的重中之重。本文利用现代数据分析方式，通过应用中医传承辅助系统分析的方法，研究高思敬下肢疮疡用药治疗病案，对其用药规律进行总结，并加以分析及创新，可为临床治疗思路提供有效的理论依据。

1 资料及筛选

1.1 病案选择 本文选用再版的高思敬先生所著《高憩云外科全书》[1]中治疗下肢疮疡，且具有明显效果的病案。

1.2 文献标准

1.2.1 纳入标准 选择病案中明确记载用药后具有疗效的方剂；处方药物组成完整。

1.2.2 排除标准 排除用药后无明显疗效或未记载疗效的方剂；排除治疗收功之调理方剂；排除失治、误治病案；排除下肢合并其他部位疾病案例。

1.3 数据筛选 依据上述标准，筛选出流注、蜒蚰毒、附骨疽、大腿痈等10种共计40例下肢感染性病案中相关方剂95首。

1.4 药物名称规范 规范药物别称，参考《中国药典》，如将“土炒于术”“炒白术”统一为“炒白术”，将“生口芪”统一为 “黄芪”，将“茅术”统一为“苍术”等。对于炮制前后药物作用明显改变的药物不做修改，如“甘草”与“炙甘草”等。

2 数据录入与分析

2.1 分析软件 选用中国中医科学院中药研究所提供的“中医传承辅助平台(V2.5)”系统。

2.2 数据录入与核对 由项目组专人将所筛选出的95首方剂依次录入“中医传承辅助平台(V2.5)”系统。录入完成后，再由项目组其他人员负责录入数据的审核，以保障录入的准确性。

2.3 数据分析 选择“中医传承辅助平台(V2.5)”中“数据分析”模块中“方剂分析”功能，进行组方规律分析，包括频次统计、四气分布、五味分布、归经分布、核心组合、新方组合等分析。

3 结果

3.1 药物频次 对录入数据库的91首方剂进行数据分析，将所录入的166味药物的频次由高到低进行排列，其中出现频次≥12的药物有27味(详见表1)，出现频次最高的十味药分别为：甘草、牛膝、当归、桑枝、黄芪、党参、秦艽、泽泻、炒白术、丝瓜络。

表1 药物出现频次≥12次的药物

3.2 药物四气、五味频次 将所录入的166味药物按照四气、五味进行分类，结果显示：所用药物中四气以气温、平为主；五味以甘味、苦味为主。详见表2、3。

表2 药物四气例数 (例)

表3 药物五味例数 (例)

3.3 药物归经 将所录入的166味药物按照归经进行分类，结果显示：所用药物中归经以肝经、脾经、肺经为主。详见表4。

表4 药物归经 (例)

3.4 药物配伍间关联分析 将支持度个数设为16，置信度设为0.8，得到结果显示使用频次≥16次共有28个药对，由高到低排序，其中出现次数居前5位的是“甘草-当归”“牛膝-甘草”“黄芪-当归”“黄芪-甘草”“牛膝-当归”。详见表5。置信度大于0.8共有50个药对，并由高到低排序。详见表6。并建立支持度16，置信度0.8的用药模式网络示意图。如图1所示。

表5 药物关联度

表6 置信度大于0.8的药物组合关联性规则(保留3位小数)

3.5 基于熵聚类的方剂组方规律分析 根据方剂的数量分析，设置相关度为6，惩罚度为 2，通过无监督的熵层次聚类算法提取相关组合，进而演化出12个核心组合,详见表7、图2。8个潜在新方剂,详见表8、图3。

表7 用于新方聚类的核心组合

表8 基于熵聚类的潜在新方组合

4 讨论

疮疡的治疗具有悠久的历史，在甲骨文考证中记载，在殷商时期就有对疥、疾止等治疗记载，在周代就分有疡科。疮疡类疾病可以大体分为阳证、阴证、继发性疾病三种，但是在疾病的病因、病机、发展过程、症状体征、治疗过程、预后保护等方面有着共通的地方。对疾病的发生、发展、治疗的规律进行总结归纳，就能提纲挈领，掌握疮疡类疾病的治疗原则。

4.1 高频次药物分析 《高憩云外科全书》中治疗下肢感染性疾病常用的药物有甘草、牛膝、当归、桑枝、黄芪、党参、秦艽、泽泻、炒白术、丝瓜络。

甘草在治疗疮疡类疾病常用生甘草。《神农本草经》中记载“主金创尰，解毒”，尰释义为足肿病，在《华佗神医秘传》中记载治疗脱疽内服方药：金银花、玄参各三两，当归二两，甘草一两，后世医家命名为“四妙勇安汤”，常用于脱疽热毒炽盛证。现代药理研究[2]表明生甘草对金黄色葡萄球菌具有明显抑制作用。甘草通过甘草甜素水解产物与毒素结合起到解毒作用[3]，疮疡类疾病由感染引起，细菌通过释放外毒素和细胞结构破坏后内毒素释放的方式引起机体的免疫反应，甘草通过减少体内毒素的机制，起到抑制感染程度的作用，并通过抑制肥大细胞释放组胺起到抗炎及抗免疫作用[4]。

黄芪具有托疮生肌的作用。《雷公炮制药性解》中记载黄芪内托已溃疮疡，生肌收口，黄芪作为补气的第一要药，入肺，善补气，肺主一身之气，与水谷精微合为宗气，推动血液行于脉中，气盛则血与肉俱生，在疮疡类疾病中起到托疮生肌的作用。现代药理研究表明[5]黄芪可以增强血液中白细胞总数，促进中性粒细胞及巨噬细胞的吞噬能力，从而增加机体抗感染能力。且在动物实验中表明黄芪具有扩张周围血管和微循环的作用[6]，进一步提高机体局部免疫能力，从而达到抑制感染的目的。

当归在《神农本草经》记“主诸恶创疡金创”，作为补血第一要药，常与黄芪组合成药对，即当归补血汤，为补血祖方，正如叶天士所说：“人身之虚，万有不齐，不外乎气血两端。”当归与黄芪配伍，气血双补而不壅滞，气血强盛，肌肉生长化生有源，在疮疡中又能托邪外出。现代药理研究[7]表明，当归提取物对血管生成因子具有正向调节作用，尤其对于缺氧状态下血管内皮细胞的生长具有明显促进作用[8]，使当归具有一定的增强自身免疫的能力。

桑枝在《玉楸药解》中记载消痈疽，枝者通人体肢节，可引诸药走行于四肢末梢，在下肢疾病中可作为引经药。现代药理研究[9]表明桑枝及其相关的药物具有α糖苷酶抑制剂类作用，现在糖尿病继发的感染在下肢感染性疾病中越来越常见，血液高状态下白细胞的敏感程度降低，所以在治疗糖尿病伴感染类疾病中桑枝可以起到辅助控制血糖，对治疗糖尿病继发的感染性疾病起到辅助治疗的作用。

牛膝为下肢疾病常用引经药，具有引血下行的作用，《本草易读》说其“诸药入足膝之地”。桑枝和牛膝都具有引药下行的作用，但牛膝具有补益肝肾、强腰膝的作用，对于下肢疮疡久病患者，由于下肢失于使用，致使肌肉筋脉失去濡养而痿痹，即所谓的“用进废退”之理，用牛膝可补益肝肾之阴，桑枝更能达四肢末梢，对于下达足或足趾的疮疡更适用。

白术健脾利湿，可以补益脾气。现代药理研究[10]表明，白术提取物通过刺激机体巨噬细胞、T淋巴细胞起到调节免疫功能的能力。

党参主益气健脾，脾胃为气血生化之源，有学者认为仲景时代所用人参乃是党参，主补益中焦，气盛血推动有力，血足脉道充盈。白术为健脾利水药物，党参于白术皆作为健脾药物，补中，固护后天之本。

泽泻利水渗湿，《本草经集注》记：逐膀胱三焦停水，王旭高认为三焦包括腠理和筋膜，即人体肌肉、筋膜、脏腑间相连之膜莫不归于其中，利三焦水湿，亦可增强全身的水液代谢，当局部出现感染性病灶时，感染菌向周围机体组织释放外毒素，加重感染症状，泽泻增强局部水液代谢，有利于机体吸收的毒素的排出，古代医家对体内之毒自古就有“汗、吐、下”三法，其中下法就包括通过二便进行体内之毒的排出。有研究[11]表明泽泻通过调节血脂水平、抑制炎症反应和抑制内皮细胞损伤发挥抗动脉粥样硬化的作用

4.2 高频药物气味分析 《高憩云外科全书》中筛选用药四气多温、平、寒为主，五味多以甘、辛、苦为主，归经多以肝、脾、肺，肺主一身之气，肝主一身之血，肺气强则血推动有根，肝血旺则脉中充盈，可达下肢远端，脾胃为气血生化之源，脾胃盛则正气不衰，邪气可除。故下肢疮疡疾病并非一味使用苦寒药物，需考虑患者自身正气及脾胃是否强盛。攻补兼用，正和外科常用的消托补的理念相吻合[12]。

4.3 高频药物归经分析 治疗中选用的药物归经比例排序由大到小肝、脾、肺、胃、肾、心，从经络循行角度分析，在排除益气药物多归于肺、脾，养血药物多归于心、肝等情况，其他比例靠前的经络全部为下肢循行的经络，故笔者分析，在治疗过程中，除辨证分析以外，根据发病部位所在经络不同，加入各经引经药物或在遣方用药的过程中考虑入疾病所在经络，这一治疗思路存在极高可能性。如一则病案中记载病人患大腿间流注，部位为伏兔，伏兔归属于胃经，在治疗疾病过程中，入胃经药物达5种，占总药物数量的1/2。

4.4 组方规律 通过组方规律分析结果可知，高频药材组合如“当归-甘草-白芷”“陈皮-黄酒-穿山甲-没药”等，其中穿山甲、当归、白芷、没药等含有仙方活命饮的组方规律，仙方活命饮适用于热毒壅聚，气滞血瘀证，自古被认为是“疮疡之圣药，外科之首方”。《外科医镜》中论述其“治一切痈症、类发背、类脑疽、类搭手，两足指之类疔疮”。其中穿山甲香窜腥，能消肿排脓，《雷公炮制药性解》中记载“其用亦主溃痈疽”，内服用药溃脓能力最强，用于脓成之疮疡的托法，白芷的功效亦能消肿排脓，而白芷味辛、性温，入肺经，有发散、外托之力，穿山甲与白芷相须使用，增强托脓外出之力。当归补血活血，没药破血止痛，陈皮理气调中，一切疮疡邪气毒邪瘀聚于一处，气血因而运行受阻亦容易瘀聚，行气配合活血，使气血运行恢复正常，正气恢复，正邪交争，形成外科常说的“护场”，护场形成，感染被控制不易扩散。高频药物组合如“连翘-甘草”“当归-甘草”等，其中连翘、甘草、当归等暗含四妙勇安汤的组方规律，四妙勇安汤主治热毒炽盛之“脱骨疽”。四妙勇安汤历代医家均有记录，如清代鲍相璈的《验方新编》等，有方无名，后世医家命名为四妙勇安汤，主治下肢静脉闭塞症、静脉炎、下肢静脉血栓、糖尿病足、下肢溃疡等，方中用大剂量金银花清热解毒善于治疗痈疽等感染性疾病，玄参清热凉血，金银花佐玄参增强金银花清热解毒的功效，当归补血活血化瘀，既可助玄参滋阴养血，又可活血化瘀，祛旧生新，生甘草清热解毒，又可调和诸药，成方起到清热解毒、活血止痛的功效。四妙勇安汤在疮疡类疾病中，起到抗炎、促进新生血管的形成及促进损伤血管的修复的作用。苏文全等[13]通过研究表明，四妙勇安汤能降低血清hs-CRP水平，有效抑制CRP上游的IL-1β、NF-κB炎症因子分泌，从而起到抗炎的作用。赵亚男等[14]研究表明，四妙勇安汤能够调节Wnt/β-catenin信号通路，在糖尿病溃疡的愈合过程中起到了保护血管内皮细胞的作用并促进血管新生。

4.5 新方分析 基于无监督熵聚类算法获得新方8个，方案0中银柴胡清虚热，西洋参益气养阴，石斛滋补五脏之阴，大枣补中，此方适用于伴有骨蒸潮热的阴虚证；方案1黄芪益气，党参健脾，连翘清热解毒，萆薢，泽泻，滑石清热利水适用于脾虚水泛证；有研究[15-16]表明，复方芪参提取液对糖尿病足伤口愈合有正向作用，其机制可与黄芪、丹参中提取的黄酮类、异黄酮类、生物碱、三萜类等物质，通过促进大鼠糖尿病足溃疡创面组织中HIF-1α、VEGF、VEGFR2 mRNA和蛋白表达，进而激活HIF-1α/VEGF/VEGFR2通路，改善血管生成有关，复方芪参提取液中使用丹参，在在方案1中可以加入丹参，对血管生成具有明显改善作用；方案2、3合用类似于参苓白术散，党参健脾益气，当归活血补血，大枣生姜固护中焦，砂仁醒脾行气，适用于脾虚气陷证；方案4类似于小柴胡汤，枳壳行气破气，降香降气，柴胡舒肝行气，前胡祛痰下气，黄芩清热，适用于肝气郁滞证；方案5当归活血养血，白芷消肿排脓，甘草清热解毒，适用于热毒炽盛证；方案6琥珀活血散瘀，镇静安神，玄参，清热凉血，滋阴，肉苁蓉补肾助阳，水牛角清热凉血；方案7类似于四妙散，黄柏清热燥湿，牛膝引血下行，桑枝引诸药入肢节，当归补血活血。所获得新方中对阴虚证、气虚证、气郁证、脾虚证、血瘀证等进行总结，对临床中不同症候类型病人用药加减具有临床指导意义。

5 小结

综上所述，通过中医传承辅助系统，分析《高憩云外科全书》，对高憩云治疗下肢疮疡的用药规律进行总结，在高频次中药及药对中，补益药物如当归、黄芪、党参等出现频率甚至高于清热解毒药物出现频次，而清热解毒药物出现频次最高的为甘草，说明高思敬先生治疗感染性疾病时对于人体正气的重视高于清热解毒，人体正气无外乎气血阴阳，黄芪益气、当归补血活血，为当归补血汤组成，二者合用共起到补益气血的作用，方中大剂量寒凉解毒之品少有出现，常用解毒之品便是甘草，笔者推测高思敬先生在治病过程中认为感染性疾病多含有正气不足，属于虚实夹杂，故在方药中对于正气的保护列为首位，清热解毒作为辅佐，根据发病各经不同加用引经药物，根据新方分析总结出治疗阴虚证、气虚证、气郁证、脾虚证、血瘀证等不同证型的方药配伍，对于临床中不同证型均有指导作用。