丁书文教授治疗阴虚火旺型房颤经验

吕学倩，张珊珊

（山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014）

丁书文教授是2017 年首批全国名中医，山东省名老中医药专家，全国第三、五、六批中医师承带教老师，中国中医科学院博士后合作导师，从事中医药工作50 余年，在临床中积累了丰富的经验。丁书文教授率先提出心系疾病的“热毒学说”［1］，开拓了心脏病新的治疗思路。丁书文教授在参透古方要义基础上，开阔思路，将当归六黄汤“泻火”“滋阴”两大方意进行拓展研究，通过加减化裁，发挥其交通心肾、平衡阴阳、复脉定悸作用，采用当归六黄汤治疗阴虚火旺型房颤，疗效显著，现总结如下。

1 病因病机

《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《素问·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心主司血脉，心藏神，血液的正常运行和人的精神意识思维活动，都离不开心阴的滋养。若心阴损耗，则内生虚热，影响心主血脉和藏神的功能，出现心阴虚证，心神失养；若心阴不足以抑制心火，则导致心火亢盛，扰动心神，心悸不安。肝脏“体阴而用阳”，肝脏必须依赖阴血的滋养才能发挥其正常的生理功能。肝性喜条达，内寄相火，主升主动。肝阳易亢，肝风易动，阴不制阳则肝火内炽，致阳气亢盛，心火内动。肝为冲脉之本，受五脏六腑之血而贮之，司血海而调节机体的血量分布，并与肾精乙癸同源，相互滋生。《景岳全书·怔忡惊恐》曰：“盖阴虚于下，则宗气无根而气不归源，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁。”“凡治怔忡惊恐者，虽有心脾肝肾之分，然阳统乎阴，心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不因乎精。”肾为先天之本，肾阴亏损，则心肾不交，虚火内生，灼伤津液，烦热扰心，致使心神不宁，悸动不安。

丁书文教授认为：心阴不足，阴虚火旺，则会迫津外出而致汗，阴液外泄又会加重心阴亏耗，互为因果，加重病情。人到中年，肾中阴精逐渐衰减，加之现代生活节奏快、压力大、起居不规律，工作和生活上的劳心、劳神极易耗伤气阴。肾阴亏损，水不涵木，损及肝阴，或情志不遂，肝郁化火，灼伤肝阴，致使肝肾阴液精血亏虚，不能制阳，虚火上炎，灼伤津液，损耗心液。所以阴虚火旺型房颤当从心、肝、肾三脏论治，宜滋阴清热，复脉定悸。

2 临证治疗

丁书文教授在临证中发现阴虚火旺型房颤者除了心慌、胸闷、气短的症状外，常伴有自汗、盗汗的症状。自汗、盗汗可见于冠心病、心力衰竭、心肌炎、心律失常、心源性休克等心系疾病［2］。当归六黄汤是治疗阴虚火旺型盗汗的经典名方，“汗为心之液”，从汗证入手，见微知著。丁书文教授通过大量临床实践发现此方应用于阴虚火旺型房颤的治疗，可起到滋阴清热、复脉定悸的功效。方中当归、生地黄、熟地黄共为君药，养血增液，滋补肝肾，养阴以治其本；黄芩、黄连、黄柏共为臣药，清泻三焦火热，泻火坚阴，使火不内扰，以治其标。君臣相合，热清则火不内扰，阴坚则汗不外泄，标本兼治。有形之血不能速生，无形之气应当急固，有形之血生于无形之气，故以黄芪为佐使，大补肺脾之气以滋生化之源。且黄芪用量倍于当归，合当归具有补气生血的功效。全方标本兼顾、滋阴清热兼以益气固本。

丁教授临床中在上方基础上常加用补益、安神、活血化瘀、清热解毒之品，如配伍黄芪生脉饮、酸枣仁汤、丹参饮、黄连温胆汤等，还善于运用药对增强疗效［3-4］。若见气虚乏力者多加用党参、白术补气健脾；见夜寐难安、多梦易醒者多加用炒酸枣仁、夜交藤、合欢花、五味子、紫石英、龙骨、牡蛎等养心安神，其中炒枣仁、夜交藤和合欢花，三药常作为药对合用，可增强养心安神之效；见午后潮热者多加用白蔹、秦艽、银柴胡清解虚热；见烦躁易怒者多加用柴胡、香附、川芎、陈皮、青皮疏肝理气；见水肿者多加用猪苓、茯苓、葶苈子、车前子利水祛湿；见心阳虚者多加用肉桂、附子、人参温阳复脉；见高血压、头晕头痛者多加用钩藤、白芍、白蒺藜、菊花等以平肝潜阳；见瘀血较重者多加用丹参、川芎，丹参擅长活血化瘀，川芎善于活血止痛，其性走而不守，两者常作为药对合用，可加强活血化瘀之力；见气虚脉弱者常加用淫羊藿、木香，补心阳，通心气，使心脉运行通畅，行气复脉。

病例介绍

于某，女，70 岁，于2018 年11 月16 日初诊，主诉：阵发性心慌2 年。患者2 年前无明显诱因出现阵发性胸闷、憋气，夜间加重，时有心慌，发作时伴嗳气，偶有头晕，后背凉，怕热，多汗，平素脾气较急，易紧张，无口干口苦，纳眠可，夜寐盗汗，二便调，体力可。舌红少津，苔白，脉不齐，左脉沉弱，右脉沉滑。今日测得血压132/90 mm Hg。既往史：高血压病史10 年余。现服药：倍他乐克47.5 mg，1 次/d；伲福达20 mg，2 次/d。中医诊断：心悸，证属阴虚火旺证。西医诊断：①持续性房颤；②高血压。方用当归六黄汤加减，处方：黄芪30 g，生熟地黄各12 g，当归12 g，黄连12 g，黄芩15 g，黄柏15 g，淫羊藿15 g，牡蛎15 g，水蛭9 g，木香12 g，厚朴12 g，炒白术15 g，甘草9 g。28 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。

2018 年12 月14 日复诊：症见胸闷、憋气较前减轻，夜间加重，时有心慌，近期头晕无发作，后背凉，食凉胃部不适，无反酸胃胀，纳眠可，二便调，体力可，血压140/100 mm Hg，舌质暗红，苔白，脉沉弱不齐。上方加钩藤30 g，葶苈子30 g。28 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。

2019 年1 月11 日三诊：症见胸闷、憋气较上次减轻，头昏沉，自汗，盗汗，夜间平躺时易憋醒，周身乏力，情绪紧张或劳累后易胸闷，嗳气，口苦，纳呆，双眼皮水肿，血压150/95 mm Hg。眠可，二便调，舌质暗，苔白，脉沉细。上方加肉桂3 g，枳壳12 g，柴胡12 g，延胡索15 g，浮小麦30 g。28 剂，水煎服，日1 剂，早晚温服。

按：此患者年老体衰，又有高血压病史多年，心脏功能较差，心阴、肾阴亏虚，心脉空虚，脑窍失养，故偶有头晕；加上脾气较急，肝气不舒，故嗳气；气血两亏，三焦火迫，营阴失守，夜寐盗汗，舌红少津；患者年过半百，加之气机阻滞，运行不畅，脉管松弛软弱，肝郁气滞导致血脉不充，故轻取不应，重按始得，故脉象沉弱不齐。此患者年龄较大，体质较弱，故以补气滋阴为主，固本求元，佐以清热、疏肝健脾。丁书文教授以当归六黄汤为主方，加用淫羊藿、木香，二者合用，补心阳，通心气，恢复心脏生理功能。木香、厚朴行气通滞，促血液循环，濡养心脏，以加强主药行气活血之效；加用牡蛎敛阴止汗，安神定悸；水蛭破血逐瘀，助当归活血养心；炒白术健脾燥湿，益气和胃；甘草调和诸药，补脾益气。二诊时仍有心脏不适，且血压控制不佳，故加用钩藤和葶苈子平肝潜阳，振奋心阳。三诊时出现眼睑水肿、口苦纳呆，与患者平素情绪易紧张、急躁，导致肝失疏泄，气不化水有关。丁书文教授认为肝藏血，主疏泄，肝气疏泄正常则气机条达，肝失疏泄，则肝郁气滞，影响气机通畅，使津液不布，水湿停聚。故加用枳壳、柴胡、延胡索疏肝理气，调畅气机；因患者多汗故加用浮小麦固表止汗；加少量肉桂温肾阳，利水气。

3 结 语

目前，房颤尚无理想的治疗方法，中医药治疗房颤，能改善其不适症状，减少并发症发生。丁书文教授认为阴虚火旺型房颤，主要病机为肝肾阴虚，虚火上炎，损耗心液，心失所养，应从心、肝、肾三脏论治，治以滋阴清热，复脉定悸。当归六黄汤乃滋阴清热的良方，以其为主方，随症加减，使肝肾阴血得滋，虚火得制，阴血既足。心气充盛，心肾相交，自然阴平阳秘，房颤乃除。