张晓甦教授治疗肥胖型多囊卵巢综合征经验

2022-08-15王娴慧张晓甦

福建中医药 2022年6期

王娴慧指导：张晓甦

（南京中医药大学附属南京中医院，江苏南京 210022）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇科常见的内分泌疾病，现代医学总结PCOS 的临床症状有“持续无排卵、雄激素过高、卵巢多囊改变及常伴有胰岛素抵抗和肥胖”［1］，其发病机制复杂，临床症状易反复，严重影响患者生活质量。张晓甦教授是南京市名中医、主任中医师、南京中医药大学教授、硕士生导师，从事妇科临床、科研、教学工作30 余年，擅长辨病与辨证相结合诊治妇科疑难杂症，治疗肥胖型PCOS 有丰富的临床经验。其用药灵活，疗效确切，在临床上形成了自己独特的诊疗思路。笔者有幸跟随张教授侍诊抄方学习，聆听其用药经验传授，感慨张教授辨证之精，用药之切。现总结张教授治疗肥胖型PCOS 经验，报告如下。

1 病因病机

PCOS 的诊断必须具备“月经稀发或异常子宫出血或闭经”等月经异常的临床症状，根据PCOS 的临床特征和表现，可以将其归属于中医学“月经后期、闭经、不孕症”等疾病的范畴。中医认为PCOS的病机以脏腑功能失调为本，痰浊、瘀血阻滞为标［2］。张教授认为肥胖型PCOS 的发病大多以痰湿为标，肾虚为本。

1.1 痰湿为标张教授认为大多肥胖型PCOS 的发生以痰湿为标。痰湿泛于肌肤，则见形体肥胖，正如清代医学家陈修园所说：“大抵素禀之盛，从无所苦，惟是痰湿颇多。”朱丹溪也认可“肥白人多痰湿”之说，并且首次提出了“痰湿致不孕”的观点，其在《丹溪心法》中云：“肥盛妇人，禀受其厚，恣于饮食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”由此可见，痰湿是造成妇人肥胖并进而导致月经病及不孕症的重要因素。张教授结合临床分析指出：痰湿之邪停聚机体，脂膜壅塞，易成肥胖；痰湿壅滞于胞宫血脉，冲任不通，则月经不调，进而导致不孕症；痰湿胶着于卵巢，壅塞于输卵管，则阻碍卵子成熟和排出，影响精卵结合进而导致不孕症。张教授在临床还观察到：肥胖型PCOS 患者大多痤疮明显，且痤疮色暗不易消退，考虑可能是痰湿日久，郁而生热，机体阴阳失衡，邪虽有出路但邪出不畅，郁积于皮肤表面所致。但张教授认为痰湿之邪只是其标，痰湿产生虽与五脏密切相关，但其本在肾。

1.2 肾虚为本有现代医者认为肥胖型PCOS 的发生应以痰湿为本［3］。张教授认为肾总司一身阴阳，具有推动和调控脏腑气化的功能，而肾虚则致五脏机能不调，水液化生障碍是导致痰湿产生的根本原因。王节首次提出：“痰之本，水也，原于肾”。《景岳全书》言：“肾主水，水泛亦为痰……而痰之本无不在肾。”《妇人规》亦提及：“痰之本，经之源，为肾所主。”肾通调水液功能障碍，气化失职，则津液停聚，酿为痰浊水湿，痰湿壅滞卵巢子宫，则造成月经病，甚或不孕症。而月经的产生同样以肾为主导，《傅青主女科》言：“经本于肾”“经水出诸肾”。因而古今大多医家认为月经异常首先考虑从肾着手。张教授结合古今医家理论，亦认为月经病的调治应以肾为重点，正如《妇人规》所言：“经候不调，病皆在肾经。”总之，肾与月经异常的关系密切。痰湿之本在肾，月经异常、不孕亦与肾虚和痰湿之邪紧密相关，因而张教授认为肥胖型PCOS 的发病是以肾虚为本，痰湿为标。

2 治疗经验

2.1 先化痰湿，治标调经张教授临床观察发现：肥胖型PCOS 患者大多以月经稀发或闭经前来就诊，察舌象大多舌体胖大、舌苔厚腻，故而张教授认为肥胖型PCOS 的治疗不应在治疗初期就使用补肾调周法，应以燥湿化痰调节体质，治标为先，只因补肾之品大多滋腻厚重，易加重痰湿之患。

在用药方面，张教授结合地域特点，注重用药轻灵，以达到滋阴不碍胃、补阳不温燥的效果，且尤其强调肥胖型PCOS 第一阶段的治疗虽以燥湿化痰为主，但应酌情添加补肾助阳之品，以助阳与理气并重，使肾阳充盛，气充血和，则痰湿得化。张教授选用苍附导痰丸合越鞠丸加减作为第一阶段的基础方，方药组成：苍术10 g，茯苓10 g，香附10 g，陈皮6 g，川芎10 g，半夏6 g，白芥子（先煎）9 g，牡丹皮10 g，丹参15 g，炒山栀子6 g，当归10 g，续断10 g，菟丝子10 g，淫羊藿10 g，鹿角霜9 g。方中苍术、茯苓健脾燥湿化痰，为全方之要药；香附、陈皮、川芎理气活血，调畅气机，使痰湿得气之推动，气行则血行；半夏、白芥子温通化痰促排卵；牡丹皮、丹参、炒山栀子清肝火及痰湿久蕴之湿热；当归补血活血，与燥湿化痰之品配伍，补血润燥，活血调经而不伤阴；续断、菟丝子、淫羊藿、鹿角霜温补肾阳，温而不燥，补而不峻，治疾病之本，以消痰湿之标。张教授主张待患者胖大舌转为正常舌体，厚腻苔转为薄白苔，此时痰湿已化，可考虑使用补肾调周法。若过早使用，恐病邪深入。

2.2 补肾为主，调周为要张教授对肥胖型PCOS第二阶段的治疗以补肾调周为主，以治其本，调周以月经四期阴阳消长转化节律为基础。肾为五脏阴阳之本、精血之海、元气之根，肾阴为经前期卵子的成熟提供物质基础，肾阳为经间期卵子的排出提供内在动力，因此张教授认为月经四期阴阳转化节律是治疗月经病的重要理论基础。

行经期“重阳转阴”之际，应补肾助阳，行气活血以助经血下行，以夏桂成经验方五味调经散加减，原方组成：当归10 g，赤芍10 g，五灵脂（包煎）10 g，艾叶9 g，益母草10 g。其中当归、赤芍、五灵脂活血调经，艾叶温经暖宫，益母草活血化瘀，促进经血排出。在原方基础上可加香附10 g，郁金9 g理气通畅助排经；加淫羊藿9 g，菟丝子10 g 补肾助阳，阳中育阴，增强经血排出动力；加川芎10 g，鸡血藤15 g，泽兰10 g，茯苓10 g 调经活血，利水消肿。经后期为“阴长”时期，治疗目的是尽快达到重阴状态，使卵子发育，子宫血海充盈，用归芍地黄汤加减，原方由六味地黄汤化裁而来，方药组成：当归12 g，白芍9 g，茯苓10 g，泽兰10 g，鸡血藤15 g，丹参15 g，牡丹皮10 g，怀山药10 g，山茱萸10 g，熟地黄9 g，女贞子10 g，炙鳖甲10 g，怀牛膝10 g，生山楂10 g，麦芽15 g。其中当归、白芍充盈血海；茯苓、泽兰、鸡血藤化痰湿，活血通经；丹参、牡丹皮清郁积之热，消痤疮之疾；怀山药、山茱萸、熟地黄、女贞子滋养肾阴；炙鳖甲、怀牛膝阴中涵精；生山楂、麦芽防上药滋腻碍胃。经间期氤氲之时，万物化生，此时应理气活血，温通化痰促排卵，方用夏桂成经验方补肾促排卵汤加减，由原方去山药、牡丹皮、茯苓、菟丝子、山茱萸、山楂，添加理气化痰、活血调经之品，方药组成：当归10 g，赤芍10 g，熟地黄9 g，川芎10 g，桃仁9 g，红花6 g，五灵脂10 g，茺蔚子10 g，郁金10 g，柴胡10 g，陈皮10 g，白芥子9 g，浙贝母10 g，续断10 g，鹿角霜10 g，紫石英10 g。其中当归、赤芍、熟地黄养血；川芎、桃红、五灵脂、茺蔚子活血利水，促进脂膜消融，以利于卵子排出；郁金、柴胡、陈皮理气助运；白芥子、浙贝母温通化痰；续断、鹿角霜、紫石英补肾温阳以助卵子顺利排出。经前期为“阳长”时期，此时治疗以受孕为目的，治疗原则为补肾助阳，辅助阳长，以便胚胎着床或促进排经，以期进入新的月经周期，常用方为夏桂成经验方补肾助孕汤加减，以阴中求阳，促进阳长，方药组成：赤芍10 g，当归10 g，续断10 g，菟丝子10 g，淫羊藿10 g，熟地黄9 g，山茱萸10 g，白术10 g，茯苓10 g，陈皮6 g，香附9 g，川芎10 g，桃仁9 g，红花6 g。方中赤芍、当归养血；续断、菟丝子、淫羊藿补肾阳；熟地黄、山茱萸滋阴；白术、茯苓健脾利湿；陈皮、香附理气；川芎、桃红活血排经。张教授用药时时注重月经周期阴阳变化，并标本兼顾，顾护脾胃。诸药合用，使痰湿得化，本固血充，周期得建，月事以时下。

2.3 中西结合，取长补短张教授认为对于PCOS的治疗必要时应中西医结合治疗，以取长补短，增强疗效。对于合并高雄激素血症的患者可同时使用达英-35；对于有妊娠需求的患者，张教授一般选用雌孕激素序贯疗法；对于有迫切妊娠需求者，采用促排卵药物和指导同房的治疗方案；对于合并糖代谢异常的患者，张教授强调应联合内分泌科共同治疗，安排更合理的调控方案以控制病情。

2.4 生活调摄，疗效长远张教授认为肥胖型PCOS 患者减重是疾病有效控制的转折点，在治疗过程中要加强患者的生活调摄，管理体质量，加强运动，医生要鼓励、帮助肥胖患者建立减肥的信心和耐心。另外，张教授还要求患者保持充足睡眠，因为张教授认为睡眠是平衡机体阴阳的关键，若患者情绪烦躁，夜间失眠易醒，则在补肾调周方中加莲子心5 g，夜交藤15 g 安神定志，从而提高疗效，以减少并发症的发生。

病例介绍

殷某，19岁，学生，身高165 cm，体质量80 kg，未婚未孕，于2021年8月17日首诊。主诉：停经6月余。初潮年龄12岁，既往月经周期不规律，5～7/35～60 d，量中，色红，无血块，无经行腹痛，现无明显诱因下停经6月余，余无不适。末次月经：2021年2月5日，经行如常。查体：面部痤疮明显，体毛偏重，舌淡紫，苔白腻，脉滑。性激素六项：雌二醇为59.81 pg/mL；促黄体生成素为9.67 IU/L；促卵泡生成素为3.90 IU/L；睾酮为1.39 nmol/L；垂体泌乳素为377.65 IU/L；孕酮为0.59 ng/mL。腹部B 超：子宫大小为46 mm×39 mm×33 mm；内膜厚度为8.3 mm。余未见异常。中医诊断：月经后期肾虚痰湿证；西医诊断：多囊卵巢综合征。因患者年龄较小，子宫内膜8.3 mm，张教授优先使用经前期方补肾助阳，活血化瘀以促使内膜转化，加快月经来潮。方药组成：当归10 g，赤芍10 g，炒白术10 g，川芎10 g，益母草10 g，艾叶6 g，香附10 g，炒桃仁10 g，红花6 g，生黄芪10 g，泽兰10 g，续断10 g，钩藤10 g，丹参10 g。共7 剂，水煎煮，2 次/d，口服。嘱患者注重生活调摄，测基础体温。

2021 年8 月26 日二诊：患者诉服用中药后月经仍未潮，张教授考虑仅依靠中药促使内膜转化力量不足，为满足患者及家属对于月经来潮的迫切需求，张教授建议中西医结合治疗，患者及家属同意用药。遂予地屈孕酮10 mg，1 d 2 次，服用5 d，并配合经前期方7 剂口服，嘱月经行经期第5 天前来复诊。

2021 年9 月7 日三诊：末次月经为2021 年9 月6 日，服用地屈孕酮后撤退出血，量中偏多，色红，无腹痛，少量血块。基础体温：单相。查体：面部痤疮较前略减轻，体质量维持，舌淡紫，苔白腻，脉滑。张教授见痰湿症状仍明显，遂予PCOS 方加减先化痰湿，理气血，帮助建立规律月经周期。补肾燥湿化痰法治疗2 个月，期间月经规律来潮2 次，周期为30～32 d，时间分别为2021 年10 月6 日、2021 年11月8 日，经行正常。再次就诊时间为2021 年11 月9 日，见患者面部痤疮明显改善，体质量降低至76 kg，基础体温未见双相，舌体胖大，苔白，脉滑。继予前方加减10 剂治疗。2021 年11 月29 日复诊，见患者面部痤疮偶作，体质量74 kg，基础体温未见双相，舌淡紫，苔薄白，脉缓，服药未见明显不适。续予经前期方10 剂。

2021 年12 月11 日四诊：诉末次月经时间为2021 年12 月7 日，经行量中，色红，小血块，轻微痛经。查体：舌淡，苔白，脉细，体质量73 kg。予经后期方14 剂，方药组成：当归10 g，白芍10 g，茯苓10 g，泽兰10 g，鸡血藤10 g，丹参9 g，牡丹皮9 g，怀山药15 g，山茱萸9 g，熟地黄9 g，女贞子10 g，炙鳖甲10 g，怀牛膝9 g，生山楂10 g，麦芽20 g。末次就诊时间2021 年12 月28 日，患者未诉明显不适，查体：舌淡，苔白，脉缓，体质量72 kg，面部痤疮偶作。予经前期方加健脾利湿化痰药10 剂。

按：张教授认为若患者数月月经未潮，且子宫内膜已有一定厚度，那么应当考虑使用中西医结合治疗，促使内膜转化，使内膜脱落来月经，久则恐生变证。此患者形体肥胖，面部痤疮明显，结合舌苔、脉象诊断为肾虚痰湿证。首诊因患者停经6 月余，此时应“急则治其标”，用药使月经来潮。中药不效，可考虑予中西医结合治疗。月经来潮后则可考虑“缓则治其本”，患者痰湿较重，先化痰湿，再补肾调周，连续治疗3 个月后患者痰湿诸症明显改善，舌苔已转为薄白苔。此时正是补肾调周之机，后续治以补肾调周法，但仍要兼顾化痰湿。治疗3 个月后，若患者月经仍能按月正常来潮3 次，说明患者PCOS 症状已控制，嘱平日里注意合理饮食，适当运动，调畅心情。