硬膜外麻醉无痛分娩和导乐分娩对足月妊娠产妇分娩结局的影响

唐红娥（临川区妇幼保健院，江西 临川 344100）

分娩是一个涉及到多项生理功能的过程，部分产妇分娩时易因为紧张、焦虑与产痛等因素促进体内儿茶酚胺及皮质醇的分泌，直接影响到宫缩活动，并增添分娩难度，延长各产程时间。与此同时，分娩引发的疼痛感会降低产妇舒适度，尤其是初产妇缺乏生育经验，对分娩的恐惧情绪较为强烈，甚至会导致宫缩乏力，不利于分娩进行与母婴身心健康［1］。目前，妇产科医护人员为足月妊娠产妇进行无痛分娩时通常会应用硬膜外麻醉，虽然该麻醉方式起效迅速，可促进产程进展，但单一应用或难以照顾到产妇不良情绪对分娩质量的影响。导乐分娩是由导乐人员或助产士全程陪伴产妇，协助其进行舒适分娩的一种模式，与硬膜外麻醉无痛分娩联合应用有助于全面调整产妇身心状态，稳定其分娩时的情绪，从而提升其分娩质量［2］。鉴此情况，本文就足月妊娠产妇行硬膜外麻醉无痛分娩和导乐分娩的效果进行探究与分析，旨在提升临床产科分娩干预质量。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年1月于我院分娩的78例足月妊娠产妇，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组各39例。对照组年龄23～34（28.79±2.30）岁；孕周38～42（40.21±0.57）周；其中初产妇20例、经产妇19例。观察组年龄23～34（28.65±2.19）岁；孕周37～42（40.49±0.52）周；其中初产妇18例、经产妇21例。两组一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。此次研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）产妇单胎足月妊娠；（2）产妇与其家属同意加入此次研究。排除标准：（1）合并严重妊娠期合并症产妇；（2）合并感染性疾病产妇；（3）合并认知障碍或精神疾病产妇；（4）不具备硬膜外麻醉指征者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施硬膜外麻醉无痛分娩，方法：观察产妇宫口扩大情况，待扩大3 cm时协助产妇摆放左侧卧位，予以硬膜外穿刺处理。选择L2～3间隙作为穿刺点，在穿刺成功后送入硬膜外导管至4cm，将罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137）、枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）混合液5 ml注射于硬膜外，观察产妇5min内有无不良反应发生，在无异常的情况下持续注射以上混合液于硬膜外，等待30 min后与自控硬膜外镇痛泵进行连接，设置锁定时间为15 min，继续观察产妇宫口扩张情况，待全开后即可暂停用药，待分娩结束时将硬膜外麻醉导管拔除。

1.3.2 观察组 在对照组基础上加用导乐分娩，具体方法（1）产前准备：①知识宣教，导乐人员结合视频为产妇讲解导乐分娩的相关知识，例如导乐分娩的方法、流程与优势等，提醒其密切配合各项操作。②心理疏导，观察产妇心理状态，及时提供心理疏导，如针对初产妇，积极传授放松与用力等技巧，主动予以言语激励，指导其在宫缩间歇期时放松身心，或是进食，维持体力。针对经产妇，可交流或分享分娩经验，鼓励其结合分娩经历配合此次分娩，促进产程进展。（2）产程护理：入室前注意合理调节室内灯光和温度，避免过强的灯光分散产妇注意力，同时降低其受凉感冒的可能性。导乐人员全程陪同产妇分娩，在第一产程时，以稳定产妇情绪状态为重点，帮助其放松身心，适时活动与进食。①指导呼吸，宫缩时，指导产妇正确呼吸以减轻疼痛，针对腰骶部疼痛的产妇，用拳轻压其腰骶部促进压力产生而缓解疼痛感。指导产妇应用拉泽玛减痛呼吸法来调整分娩时的呼吸频率，在潜伏期、加速期、减速期采取对应的呼吸方式。记录产妇小便时间与次数，提醒产妇每隔3 h小便1次，避免膀胱充盈影响宫缩或胎先露下降。②分娩协助，在第二产程时，协助产妇摆放科学且舒适的体位，指导其正确用力，宫缩时深呼吸并配合宫缩，使分娩力量增强，宫缩间歇时则放松肌肉。在第一与第二产程宫缩间歇，必要时，灵活应用导乐分娩镇痛仪、导乐分娩球等进行干预，或予以穴位按压，以减轻分娩时的疼痛感，转移产妇对分娩的关注，加快宫缩扩张速度，使得产妇在改变体位、活动骨盆的情况下借助重力作用促使胎儿在产道内自然下降。使用导乐分娩球时，注意询问产妇目前所采取的体位是否舒适。若产妇取坐位，则在保证其躯体稳定后，指导其坐稳分娩球并左右晃动骨盆，后上下弹坐。若产妇取站位，可将导乐分娩球置于床上，产妇站立于床边，双手环抱导乐分娩球，上半身向前倾以保证头靠球上。若患者取跪姿，则先铺一软垫，后让产妇双手扶住导乐分娩球，维持跪姿分娩。进行穴位按压时，取手背处合谷穴、小腿肚处三阴交穴，模拟宫缩周期进行节律性按压，持续按压30～40 s后休息30～40 s，重复5次。

1.4 临床观察指标 记录两组各产程时间（第一、第二、第三产程与总产程）、分娩方式（顺产与剖宫产）、产后出血量、新生儿Apgar评分、新生儿结局，同时对比两组分娩前后的焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分，记录两组新生儿产后出现窘迫、窒息等不良事件的次数。新生儿Apgar评分主要评估新生儿五项体征，如皮肤颜色、呼吸与心搏速率等，分值范围为0～10分，分数与新生儿的身体状况成正比［3］。SAS评分内容主要包括受测者呼吸困难、乏力等焦虑相关症状的严重程度共20个项目，各项目采取四级计分法（1～4分），分数随症状严重程度而上升；SDS评分内容主要包括受测者睡眠障碍、易哭等抑郁相关症状的严重程度共20各项目，各项目采取四级计分法（1～4分），分数随症状严重程度而上升［4］。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS 22.0统计学软件进行处理。计量指标采用（±s）表示，行t检验；计数指标采用例（百分率）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产程时间比较 观察组第一、第二、第三产程以及总产程时间均短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产程时间比较（±s，h）

表1 两组产程时间比较（±s，h）

组别 n 第一产程 第二产程 第三产程 总产程对照组观察组39 39 t P 7.95±1.64 5.30±1.12 8.333＜0.01 1.67±0.59 0.73±0.10 9.810＜0.01 0.26±0.03 0.18±0.07 6.560＜0.01 9.67±1.58 6.10±1.05 11.752＜0.01

2.2 两组分娩方式比较 观察组顺产率显著高于对照组，剖宫产率显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组分娩方式比较［n（%）］

2.3 两组产后出血量、新生儿Apgar评分比较 观察组产后出血量少于对照组，且新生儿Apgar评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组产后出血量、新生儿Apgar评分比较（±s）

表3 两组产后出血量、新生儿Apgar评分比较（±s）

组别 n 产后出血量（ml） 新生儿Apgar评分（分）对照组观察组39 39 χ2 P 185.78±25.61 150.27±20.19 6.800＜0.01 7.31±1.06 8.76±1.25 5.525＜0.01

2.4 两组新生儿结局比较 观察组新生儿不良事件总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组新生儿结局比较［n（%）］

2.5 两组产妇情绪状态比较 分娩前，两组SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；分娩后，两组SAS、SDS评分均低于分娩前，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组产妇情绪状态比较（±s，分）

表5 两组产妇情绪状态比较（±s，分）

注：与分娩前比较，*P＜0.05。

SAS SDS分娩前 分娩后 分娩前 分娩后对照组观察组组别 n 30.45±3.67*23.24±3.75*8.581＜0.01 39 39 t P 53.23±8.45 54.60±8.63 0.708 0.481 36.34±6.75*25.45±4.61*8.320＜0.01 48.68±7.12 48.59±7.14 0.056 0.956

3 讨论

随着目前产科分娩技术设备水平的不断提升，多地已进入无痛分娩时代，而硬膜外麻醉无痛分娩是医护人员对产妇宫口扩张情况进行密切观察，在扩张至2～3 cm时于产妇硬膜外腔内注入局麻药，使脊神经根在阻滞作用下暂时产生麻痹，促进产妇疼痛症状的改善。考虑到产妇分娩期间不仅需要承受生理方面的不适感，其心理状态也会受到分娩时激素紊乱、神经刺激等影响，临床倾向于在无痛分娩期间配合一定的心理干预措施。

导乐分娩是非药物性镇痛方法之一，主要由导乐人员负责开展，让产妇接受专业与全面的服务后顺利度过分娩期［5-6］。本研究结果显示，与对照组相比，观察组产妇分娩耗时较短、产后出血量较低；观察组顺产率为76.92%，剖宫产率为23.08%，比较发现观察组顺产率、剖宫产率分别高于、低于对照组（P＜0.05），这一研究结果与蔡秀莺等［7］研究结果较接近，其研究结果显示：无痛分娩组剖宫产率为5.07%，顺产率为93.55%，说明在足月妊娠产妇中实施硬膜外麻醉无痛分娩和导乐分娩，可提升顺产率并降低剖宫产率。原因或与硬膜外镇痛分娩联合导乐分娩对产妇身心状态的良性影响有关。研究认为，硬膜外麻醉无痛分娩给药方便，可满足镇痛要求，减轻产妇分娩过程中的疼痛感，在此基础上应用导乐分娩，可让产妇在导乐人员的专业指导下放松身心，保证分娩镇痛效果的持续发挥，从而缓解镇痛不适，加快产程进展［8］。根据产妇分娩时宫缩频率，于特定阶段指导产妇保持规律呼吸，有助于稳定其宫缩，加上分娩期间适时的分娩协助，如导乐分娩球、镇痛仪等，能够刺激人体镇痛系统关闭痛觉传导路径，从而减轻生理不适感，保证产妇有充足的精力娩出胎儿，避免分娩不适感所引发的应激反应影响分娩结局。在导乐分娩稳定产妇宫缩频率的同时配合镇痛措施，可降低应激反应、疼痛感对产妇分娩的影响，从而避免其产后宫缩异常而诱发出血。

除了保障产妇顺利分娩以外，新生儿的生命质量也是分娩需要注意的部分。此次研究结果显示：观察组新生儿Apgar评分高于对照组，新生儿不良事件控制效果、产妇情绪状态改善情况优于对照组（P＜0.05），说明硬膜外麻醉无痛分娩与导乐分娩可稳定产妇情绪状态，促进其顺利分娩，进而提升新生儿分娩质量。分析是因为硬膜外麻醉无痛分娩对交感神经的兴奋性具有抑制作用，可减少儿茶酚胺的分泌与血管收缩，使血压水平维持在正常范围内，保证分娩的顺利进行，进而减轻新生儿宫内窒息的风险。同时，通过顺产娩出胎儿，一方面能够引导新生儿逐渐适应外界环境，另一方面也可避免羊水排除不彻底而影响新生儿呼吸功能，降低新生儿窒息发生率［9］。此外，无痛分娩中所用的罗哌卡因属于长效酰胺类局麻药，其可持续发挥镇痛效果，并维持产妇子宫肌肉与腹肌收缩强度。在此基础上联合导乐分娩，能够运用心理疏导、呼吸协助、知识宣教等手段使得产妇对分娩过程中可能出现的不适感形成全面的认识，做好应对不适症状的心理准备，从而有效缓解产妇的焦虑与紧张等情绪。同时，予以分娩协助，加上穴位按压，可调节产妇分娩期间出现剧烈波动的激素水平和神经代谢，进而松弛盆底肌肉，减轻胎儿下降阻力而实现顺产的目标。

总而言之，在足月妊娠产妇中实施硬膜外麻醉无痛分娩和导乐分娩，可加快产程进展，稳定产妇情绪状态，在降低剖宫产率的同时提升顺产率与新生儿Apgar评分，保障新生儿生命质量。