改良“急救车处理”治疗新生儿严重高胆红素血症的临床应用

杨树杰 魏 贤 甘 斌 余金荣 李红丽 张 萍 李 磊 易海英

1武汉科技大学附属孝感医院新生儿科 湖北 孝感 432100；

2应城市人民医院新生儿科 湖北 孝感 432499；

3汉川市妇幼保健院新生儿科 湖北 孝感 431699

高胆红素血症是新生儿就诊和住院最常见的原因之一，且高胆红素血症是一个动态过程，约8%～11%的新生儿会发生严重的高胆红素血症［1］。重度高胆红素血症如不采取及时有效治疗，可进一步发展为急性胆红素脑病或核黄疸，是导致新生儿死亡的重要危险因素之一［2，3］。Hansen 等［4］研究结果发现，加强光照疗法具有神经保护作用，可作为重症高胆红素血症患儿的急救措施。本研究前瞻性采用改良“急救车处理”方法［5］，对严重高胆红素血症新生儿入院后即刻进行加强光照疗法等多环节干预的措施，及时、有效降低严重高胆红素血症患儿血清总胆红素(total serum bilirubin,TSB)，减轻甚至逆转了胆红素对新生儿的急性脑损伤。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2017年1月至2021年3月武汉科技大学附属孝感医院收治的重度高胆红素血症患儿进行研究。纳入标准：（1）胎龄≥35 周，生后28 d 内入院；（2）入院时外周静脉血TSB>342 μmol/L；（3）胆红素致神经功能障碍（bilirubin⁃in⁃duced neurological dysfunction，BIND）评分0～6 分。排除标准：出生后因其他非黄疸因素住院、合并严重遗传代谢性疾病、先天畸形（如胆道、胃肠畸形）、家族性耳聋史、耳毒性药物应用史、婴儿肝炎等患儿，以及病历资料不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 前瞻性选取2019年1月至2021年3月入院后实施改良“急救车处理”方案治疗的严重高胆红素血症患儿为急救车治疗组，选取2017年1月至2018年12月入院后行LED 强光疗的严重高胆红素血症患儿为常规治疗组。本研究方案获武汉科技大学附属孝感医院伦理委员会批准。

（1）患儿资料：性别、胎次和胎龄、出生体质量、阿氏评分、出生医院等级、入院日龄、生后喂养方式、胎便排泄情况、黄疸出现时间、黄疸第一次就诊时间和医院等级、入院前黄疸治疗情况和检测方法、入院时体质量和体温，入院启动强光疗时间和总光疗时间，TSB 最高值和动态监测值、BIND 评分、脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential，BAEP），头颅磁共振成像（magnetic reso⁃nance imaging，MRI）。

（2）母亲资料：年龄、分娩方式、妊娠期合并症。

1.2.2 研究指标 血清总胆红素值、入院后启动强光疗时间和光照疗法总时间、BIND 评分、BAEP、头颅MRI、光疗期间不良反应和住院时间。

1.2.3 改良“急救车处理”方案

（1）成立改良“急救车处理”医护小组，培训改良“急救车处理”相关知识，确保强光疗设备随时处于功能良好的状态，患儿入院即刻实施强光疗。

（2）评估所有因“新生儿黄疸”入院患儿是否为严重高胆红素血症？是否存在急性胆红素脑病高危因素？入院体检、完善BIND 评分。

（3）视所有严重高胆红素血症患儿为危急症，按入院绿色通道管理。

（4）具体流程：所有严重高胆红素血症患儿入院后即刻进行强光疗（LED 光疗灯、双面），完善相关检查（血常规、网织红细胞、肝肾功能电解质、血型和溶血试验等），不等实验室结果回报，做好换血前准备工作并与家长沟通，每2 h 检测经皮胆红素（飞利浦Bilichek 无创胆红素定量仪），监测体质量和大小便情况，入院24 h 记录出入量和动态BIND评分。不限制肠内营养（尽量经口喂养），个体化补液，光疗中保持大小便正常排泄，即使在急性胆红素脑病发生后也进行积极处理。持续强光疗6 h 检测血清总胆红素，TSB 达到换血标准阈值建议换血；当TSB 降至光疗阈值胆红素水平，间断强光疗；当TSB 降至光疗阈值-3 mg/dL 胆红素水平，停止光疗［6］。胆红素降至安全范围，及早完善头颅MRI及BAEP 及其他相关检查。

（5）生后2～3 个月：门诊复诊，复查头颅MRI 及BAEP，了解运动障碍有无，评价急性胆红素脑病转归情况。

1.2.4 对照组治疗黄疸的方法 患儿入院后全面病情评价和BIND 评分，采静脉血检测TSB 等，给予持续48 h LED 光疗灯双面光疗（喂养、洗浴、采血时暂停光疗）。常规给予喂养、补液等治疗，必要时输注人血白蛋白，对ABO 和RH 血型不合溶血病患儿给予大剂量静脉输注丙种球蛋白，告知家属病情，做好换血前准备。光疗后每2～4 h 监测经皮胆红素，经皮胆红素值下降继续光疗，定时监测TSB水平，依据光疗参考曲线［6］对患儿进行诊治，如达换血标准给予换血治疗或BIND 评分≥7 分给予换血治疗。当TSB 低于光疗阈值胆红素50 μmol/L 以下时停止光疗。及时完善头颅MRI 及BAEP 及其他相关检查。

1.2.5 诊断标准和定义

1.2.5.1 严重高胆红素血症［6］根据我国《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》诊断，重度高胆红素血症：TSB 峰值>342 μmol/L（20 mg/dL）；极重度高胆红素血症TSB 峰值>427 μmol/L（>25 mg/dL）；危险性高胆红素血症TSB 峰值>510 μmol/L（>30 mg/dL）。

1.2.5.2 急性胆红素脑病［6，7］根据我国《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》和美国儿科学会定义诊断，TSB 峰值>342 μmol/L（>20 mg/dL）和或每小时上升速度>0.5 mg/dL、>35 周的新生儿，伴有嗜睡、反应低下、吸吮无力、肌张力改变、双眼凝视、昏迷、抽搐、角弓反张、呼吸暂停等神经系统症状，头颅MRI 和脑干听觉诱发电位辅助诊断。

1.2.5.3 BIND 评分[8]对患儿精神状态、肌张力和哭声进行评估，每项0～3 分，最高分9 分；1～3 分为轻度ABE，4～6 分或1～3 分合并BAEP 异常为中度ABE，7～9 分为重度ABE。入院即刻由2 名新生儿科医师对严重高胆红素血症患儿进行BIND 评分，每4～6 h 动态评估并记录评分，若评分不一致，由第三人判决。

1.3 统计学方法应用SPSS 26.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验和Fisher 精确概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较2019年1月至2021年3月收治患儿3 349例，诊断严重高胆红素血症181例，剔除资料不全病例，急救车治疗组112例。2017年1月至2018年12月收治患儿3 541例，诊断严重高胆红素血症193例，剔除资料不全病例，纳入常规治疗组121例。两组患儿性别、胎龄、出生体质量、剖宫产、入院日龄、黄疸出现时间及母亲年龄等差异均无统计学意义（P>0.05），结果见表1。

表1 常规治疗组和急救车治疗组一般资料比较

2.2 两组患儿观察指标比较

2.2.1 启动强光疗时间 急救车治疗组启动强光疗时间短于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.01）。急救车治疗组总光疗时间和总住院天数均低于常规治疗组，但差异无统计学意义（P>0.05），结果见表2。

表2 常规治疗组和急救车治疗组启动光疗时间、总光疗时间及总住院天数比较（±s)

表2 常规治疗组和急救车治疗组启动光疗时间、总光疗时间及总住院天数比较（±s)

组别常规治疗组急救车治疗组t P例数121 112--启动光疗时间(min)28.0±7.1 8.5±2.2 34.288<0.001总光疗时间（d）62.3±9.2 59.5±11.8 0.445 0.657总住院天数（d）6.9±2.4 7.2±2.0 0.916 0.360

2.2.2 光疗前血清TSB 水平 两组患儿光疗前TSB 水平差异无统计学意义（P>0.05）；急救车治疗组入院后6，12，24，48，72 h 血清TSB 水平低于常规治疗组，其中6，12 h 差异有统计学意义（P<0.01），24，48，72 h 差异无统计学意义（P>0.05），见表3。两组中TSB342～427 μmol/L 患儿比较，急救车治疗组入院后6，12，24，48，72 h 血清TSB 水平低于常规治疗组，其中6 h 差异有统计学意义（P<0.01），12，24，48，72 h 差 异 无 统 计 学 意 义（P>0.05），见表4；TSB>427.5 μmol/L 患儿比较，急救车治疗组入院后6，12，24，48，72 h 血清TSB 水平低于常规治疗组，其中6，12 h 差异有统计学意义（P<0.01），24，48，72 h 差异无统计学意义（P>0.05），结果见表3～5。

表3 常规治疗组和急救车治疗组光疗前后血清总胆红素水平比较（μmol/L,±s）

表3 常规治疗组和急救车治疗组光疗前后血清总胆红素水平比较（μmol/L,±s）

组别常规治疗组急救车治疗组t P例数121 112--光疗前395.3±46.1 394.8±47.1 1.524 0.128入院后6 h 323.1±35.4 313.9±26.6 39.436<0.001 12 h 276.4±42.2 260.6±44.3 33.614<0.001 24 h 221.3±36.4 218.0±38.2 0.110 0.899 48 h 198.5±28.3 196.3±30.0 0.624 0.581 72 h 173.2±36.3 172.7±33.0 0.289 0.768

表4 两组患儿中TSB 342～427 μmol/L 组光疗前后血清总胆红素水平比较（μmol/L,±s）

表4 两组患儿中TSB 342～427 μmol/L 组光疗前后血清总胆红素水平比较（μmol/L,±s）

组别常规治疗组急救车治疗组t P例数93 89--入院后6 h 320.9±31.4 311.5±28.7 43.025<0.001 12 h 268.4±33.9 265.9±31.4 1.502 0.133 24 h 216.5±45.3 214.1±42.5 0.147 0.872 48 h 189.9±34.6 185.3±35.1 0.689 0.594 72 h 163.8±23.8 155.9±27.2 1.685 0.102

表5 两组患儿中TSB 大于427 μmol/L 组光疗前后血清总胆红素水平比较（μmol/L,±s）

表5 两组患儿中TSB 大于427 μmol/L 组光疗前后血清总胆红素水平比较（μmol/L,±s）

组别常规治疗组急救车治疗组t P例数28 23--入院后6 h 346.9±35.9 335.8±31.2 29.254<0.001 12 h 283.7±44.0 277.4±42.9 2.851 0.006 24 h 248.3±39.2 244.9±42.4 0.892 0.395 48 h 198.3±37.2 195.8±35.7 1.389 0.152 72 h 173.9±33.9 170.6±31.1 0.169 0.864

2.2.3 ABE 发病率 两组患儿中诊断ABE 共86例，其中急救车治疗组41例，常规治疗组45例，急救车治疗组ABE 患儿光疗后6、12 h BIND 评分低于常规治疗组ABE 患儿，差异有统计学意义（P<0.05），其余时间点两组差异均无统计学意义（P>0.05），结果见表6。

表6 常规治疗组和急救车治疗组中ABE 患儿光疗前后BIND 评分比较（±s)

表6 常规治疗组和急救车治疗组中ABE 患儿光疗前后BIND 评分比较（±s)

组别常规治疗组急救车治疗组t P例数41 45--光疗前4.3±2.0 4.6±1.8 0.833 0.406入院后6 h 2.8±1.1 2.1±0.6 3.714<0.001 12 h 2.2±0.7 1.9±0.6 2.370 0.020 24 h 1.7±0.7 1.5±0.5 1.347 0.183 48 h 1.4±0.5 1.3±0.4 0.502 0.618 72 h 1.2±0.5 1.1±0.4 0.181 0.858

2.2.4 BAEP 和头颅MRI 发生率 两组患儿中ABE 患儿停止光疗后早期行BAEP、头颅MRI 检查异常患儿比例差异无统计学意义，生后2～3 个月常规治疗组ABE 患儿BAEP 异常比例高于急救车治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），头颅MRI 两组患儿异常比例差异无统计学意义（P>0.05），结果见表7。

表7 常规治疗组和急救车治疗组中ABE 患儿BAEP和头颅MRI 异常发生率比较[例（%）]

2.2.5 光疗期间不良反应 组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），结果见表8。

表8 常规治疗组和急救车治疗组光疗相关不良反应发生率比较[例（%）]

3 讨论

我国新生儿是高胆红素血症的高危人群［9］，高胆红素血症如未能及时识别高危新生儿和正确处理严重高胆红素血症是发生ABE 的重要因素［5，10］。目前严重高胆红素血症治疗主要措施是光照疗法和换血疗法，换血疗法面临一系列临床问题［11］：换血技术条件要求和并发症风险，血源紧张、家长对多源性血液输注担忧等。因此，如何增强光疗疗效，缩短光疗时间，减少光疗不良反应，已成为国内外新生儿医学研究的重要的课题之一［12，13］。

“急救车处理”源自于Johnson 等［5］总结美国核黄疸注册中心的临床报告（1992 to 2004）125例而提出，可以预防或阻止急性胆红素脑病，尽量减少后遗症。本研究借鉴“急救车处理”理念，把严重高胆红素血症患儿作为危急对象，制定改良“急救车处理”工作方案和流程，研究结果显示入院后启动强光疗时间，急救车治疗组比常规治疗组显著缩短，差异有统计学意义。本研究另一重点内容是全面评估患儿病情，针对新生儿胆红素代谢特点，在快速强光疗下，积极治疗患儿原发病与合并症，注重肠内喂养和液体管理，保持大小便正常排泄增加光 疗 效 果［14，15］，结果显示急救车治疗组入院后6，12，24，48，72 h 血清TSB 水平低于常规治疗组，其中6，12 h 差异有统计学意义（P<0.05）。说明严重高胆红素血症患儿入院后改良“急救车处理”可以快速降低血清TSB 水平。尤其是对总胆红素水平在427.5 μmol/L 以上的患儿，急救车治疗组下降速率更明显，差异有统计学意义（P<0.01）。进一步证实改良“急救车处理”能快速有效降低严重高胆红素血症患儿的血清TSB 水平，对极度严重高胆红素血症患儿血清TSB 水平的降幅显著。

本研究将严重高胆红素血症患儿纳入急危重患儿管理，按改良“急救车处理”方案，第一时间评估胆红素脑病高危因素和BIND 评分，依据临床表现（BIND 评分）结合BAEP 及头颅MRI 检测辅助诊断ABE，即刻启动强光疗等治疗，结果显示急救车治疗组中临床诊断ABE 患儿的BIND 评分，在入院6～12 h 比常规治疗组有所降低，差异有统计学意义（P<0.01）。生后2～3 个月随访时急救车治疗组BEAP 异常比例明显减少，差异有统计学意义（P<0.01）；复查头颅MRI 异常人次，急救车治疗组低于常规治疗组，但无统计学差异。说明改良“急救车处理”能更快减少患儿神经暴露在严重高胆红素血症的时间，具有良好神经保护作用，可以逆转胆红素急性脑损伤。

本研究结果还显示急救车治疗组患儿总的强光疗时间和总住院时间比常规治疗组患儿有所缩短；光疗期间急救车治疗组患儿出现发热、皮疹、低钙血症和腹泻的不良反应发生率较常规治疗组低。说明改良“急救车处理”具有高效降低严重高胆红素血症患儿血清TSB 的作用；同时注重肠内外营养，减少了胆红素肠肝循环，避免血清TSB 反弹，产生了良好的临床疗效。

综上所述，改良“急救车处理”治疗严重高胆红素血症抓住最佳干预时机，促进了胆红素排泄，减轻了神经细胞暴露于胆红素毒性时间，起到了快速有效降低血清TSB 和防治急性胆红素脑病的作用。本研究的不足之处是单中心、纳入样本有局限性，可能影响研究结果。