腔内修复术治疗复杂型腹主动脉瘤的疗效观察

胡 路，陈学明，刘明远，冯 海

1 北京小汤山医院血管外科，北京 102211

2 首都医科大学附属北京友谊医院血管外科，北京 100050

腹主动脉瘤为腹主动脉发生的局限且永久性的异常扩张[1-2]。累及内脏动脉及其分支的腹主动脉瘤为复杂型腹主动脉瘤，其病变范围内可见平肾动脉大于肾动脉[3]，而发生机制目前尚未能完全清晰，但多认为与患者的年龄、性别、高血压情况、动脉粥样硬化情况、吸烟等因素有关[4-6]。复杂型腹主动脉瘤患者可出现腹部搏动性包块、腰部刺痛、肾盂积液、食欲减退等临床表现，治疗不及时会导致较高的临床病死率。手术治疗是复杂型腹主动脉瘤的主要治疗方式，既往临床上多采用开放式手术进行治疗[7-8]，但开放式手术具有疼痛明显、创口较大、术中出血量较多、术后应激反应明显、恢复难度较高等缺陷，部分患者难以耐受。腔内修复术是一种介入技术，具有微创、出血少、手术时间短、术后易恢复等优势，目前被广泛应用于普通腹主动脉瘤的治疗中，疗效确切。本研究对腔内修复术治疗复杂型腹主动脉瘤的疗效进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年1月北京小汤山医院收治的复杂型腹主动脉瘤患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《腹主动脉瘤诊断与治疗指南》[9]中的相关诊疗标准且经影像学检查证实累及内脏动脉分支；（2）经计算机断层扫描血管造影检查证实瘤体直径≥5.0 cm；（3）相关资料完整。排除标准：（1）合并假性动脉瘤；（2）瘤颈直径＜1.0 cm；（3）动脉瘤破裂；（4）瘤颈成角过大；（5）合并先天动脉畸形；（6）合并其他感染性疾病及急性、慢性炎症。根据纳入、排除标准，共纳入78例复杂型腹主动脉瘤患者，根据治疗方式的不同将患者分为开腹组（采用传统开腹术治疗）和腔内修复术组（采用腔内修复术治疗），每组39例。开腹组中，男性25例，女性14例；年龄59～75岁，平均（67.15±5.78）岁；瘤体最长直径51～69 mm，平均（60.11±5.34）mm。腔内修复术组中，男性28例，女性11例；年龄57～77岁，平均（68.02±5.92）岁；瘤体最长直径49～70 mm，平均（60.23±5.42）mm。两组患者的性别、年龄和瘤体最长直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 开腹组

采用开腹术治疗。建立静脉通路，进行全身麻醉，经静脉通路给予全身肝素化。于腹部正中自剑突下缘至脐缘做一个长度为5～10 cm的切口。游离瘤颈与双侧髂动脉，于肾动脉开口下方的动脉位置切断肾动脉下缘的腹主动脉。随后切开腹主动脉前壁，经瘤腔内部缝扎腰动脉、骶中动脉、肠系膜下动脉的开口，根据患者具体情况选取相匹配的人工血管，与腹主动脉、双侧髂动脉吻合，恢复血流后确定吻合端无血漏，缝合动脉瘤的囊壁并充分包裹人工血管，关腹。

1.2.2 腔内修复术组

采用腔内修复术治疗。建立静脉通路，进行全身麻醉，于近病灶一侧的腹股沟做一个长度为5 cm的纵向切口，显露股动脉后切开，放置阻断带，经静脉通路给予全身肝素化，通过造影定位并于体表标记。准确测量瘤颈的长度与直径、瘤体长度、瘤颈成角等详细情况，明确腹主动脉支架的释放位置，根据患者的具体情况选择适宜的腹膜支架，于影像学引导下送至肾动脉的下方释放，同时放大造影图像，详细观察瘤体内是否仍存在丰富血流、内漏等异常情况，观察双侧髂动脉的血供情况，确定无闭塞、内漏等异常情况后拔除导管。缝合股动脉并压迫止血后加压包扎。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的临床疗效和手术指标，包括手术时间、术中输血量、术中出血量。临床疗效参照相关文献进行评估[10]。（2）术后瘤体消失，相关症状完全消失为显效；术后相关症状有所缓解，影像学检查下可见残存瘤体直径≤5.0 cm为有效；未达显效和有效的标准或病情进展为无效。临床总有效率＝（显效+有效）例数/总例数×100%。（3）比较两组患者的术后恢复指标，包括首次排气时间、首次活动时间、住外科重症监护病房（surgical intensive care unit，SICU）时间、总住院时间（含SICU时间）。（4）比较两组患者术前与术后3 d的炎性反应指标，包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin -6，IL-6）。于术前与术后3 d采集全部患者空腹静脉血样3 ml，静置后按照3000 r/min的速度离心10 min，取得血清，采用酶联免疫吸附分析法检测炎性因子水平。（5）术后全部患者均随访3个月，统计并比较两组患者术后并发症（下肢深静脉血栓、心脑血管不良事件、肾功能不全、髂支闭塞）的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标的比较

腔内修复术组患者的手术时间明显短于开腹组患者，术中输血量、术中出血量均明显低于开腹组患者，差异均有统计学意义（t＝23.095、66.411、34.367，P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

注：与腔内修复术组比较，*P＜0.05

指标 开腹组（n＝39）腔内修复术组（n＝39）手术时间（h） 4.56±0.52* 2.41±0.26术中输血量（ml） 388.56±21.48* 121.67±12.98术中出血量（ml） 361.78±29.47* 181.35±14.37

2.2 临床疗效的比较

腔内修复术组患者的临床总有效率为94.87%（37/39），高于开腹组患者的79.49%（31/39），差异有统计学意义（χ2＝4.129，P＜0.05）。腔内修复术组患者的临床疗效优于开腹组患者，差异有统计学意义（Z＝2.213，P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.3 术后恢复指标的比较

腔内修复术组患者的术后首次排气时间、首次活动时间、住SICU时间、总住院时间均明显短于开腹组患者，差异均有统计学意义（t＝22.692、16.100、36.777、11.555，P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者术后恢复指标的比较（d，±s）

表3 两组患者术后恢复指标的比较（d，±s）

注：与腔内修复术组比较，*P＜0.05

指标 开腹组（n＝39）腔内修复术组（n＝39）首次排气时间 4.13±0.42* 2.39±0.23首次活动时间 3.89±0.41* 2.61±0.28住SICU时间 3.17±0.23* 1.52±0.16总住院时间 16.33±2.04* 11.51±1.62

2.4 炎性反应指标的比较

术前，两组患者的CRP、IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d，两组患者的CRP、IL-6水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后3 d，腔内修复术组患者的CRP、IL-6水平均低于开腹组患者，差异均有统计学意义（t＝9.288、12.150，P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者炎性反应指标的比较（±s）

表4 两组患者炎性反应指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与腔内修复术组术后3 d比较，bP＜0.05

腔内修复术组（n＝39）CRP（mg/L） 术前 50.82±5.26 50.91±5.31术后3 d 35.74±3.56a b 28.92±2.89a IL-6（pg/L） 术前 8.92±0.89 9.02±0.91术后3 d 6.67±0.67a b 5.02±0.52a指标 时间 开腹组（n＝39）

2.5 术后并发症发生情况的比较

腔内修复术组患者术后并发症总发生率为5.13%（2/39），低于开腹组患者的23.08%（9/39），差异有统计学意义（χ2＝5.186，P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

腹主动脉瘤以高血压和动脉粥样硬化为主要致病基础[11-12]。随着中国社会老龄化结构的不断深化，高血压、动脉粥样硬化的发病率逐渐上升，腹主动脉瘤的发病率亦呈现出逐渐升高的趋势[13-15]。腹主动脉汇入内脏动脉后分为双肾动脉、腹腔干动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉[16-17]。重建内脏动脉分支是治疗腹主动脉瘤的关键环节。既往临床治疗复杂型腹主动脉瘤多采用开腹术治疗，主要是由于术中需进行多分支动脉重建，手术操作相对复杂，开腹直视下施术更加直观，但开腹术的创口较大，手术用时亦相对较长，长时间直接暴露腹腔不仅会加剧患者术后炎性反应程度，还可能对腹腔其他器官造成干扰，从而影响患者术后胃肠功能、盆腔功能等。另外，由于复杂型腹主动脉瘤患者以中老年人群为主，对于开腹术的耐受度相对较低。因此，寻求一种安全性更高、疗效可达到开腹术效果的术式十分必要。腔内修复术属于腔内介入技术，具有微创、术中出血量少、手术时间短、术后并发症少等优势[18-19]。虽然腔内修复术在普通型腹主动脉瘤的治疗中得到广泛应用，但其对复杂型腹主动脉瘤是否同样适用尚无定论。

本研究结果显示，腔内修复术组患者的手术时间明显短于开腹组患者，术中输血量、术中出血量均明显低于开腹组患者，提示腔内修复术治疗复杂型腹主动脉瘤具有减少术中出血量、缩短手术时间的优势，与刘秀等[20]的研究结果相符。本研究中，腔内修复术组患者的临床总有效率高于开腹组患者，临床疗效优于开腹组患者，提示腔内修复术治疗复杂型腹主动脉瘤的疗效更佳。本研究亦发现，腔内修复术组患者的术后首次排气时间、首次活动时间、住SICU时间、住院时间均明显短于常规组患者，提示腔内修复术治疗复杂型腹主动脉瘤能够促进患者术后恢复，缩短术后恢复时间。另外，本研究结果显示，术后3 d，两组患者的CRP、IL-6水平均低于本组术前，且腔内修复术组患者的CRP、IL-6水平均低于开腹组患者，提示通手术治疗能够有效控制患者因腹主动脉瘤损伤诱发的炎性反应，腔内修复术因具有手术时间短、术中出血量少、术中无腹腔直接暴露的优势，能够有效减轻复杂型腹主动脉瘤患者术后炎性反应程度。本研究中，腔内修复术组患者术后并发症的发生率为5.13%，低于开腹组患者的23.08%，提示腔内修复术能够有效降低复杂型腹主动脉瘤患者术后并发症的发生风险，这主要与采取腔内修复术的患者术后炎性反应更加轻微、手术损伤更小等机制有关。本研究纳入的样本量较少，研究结果有待于大样本量的研究进一步验证。

综上所述，腔内修复术治疗复杂型腹主动脉瘤的疗效确切，可缩短手术时间、减少术中出血量，从而减轻术后炎性反应程度，促进术后恢复，降低术后并发症的发生风险。