机械性血栓清除术与单纯经皮导管接触性溶栓术治疗急性下肢深静脉血栓合并髂静脉压迫综合征的临床疗效

李 勤，朱俊龙，何延政，刘 勇，何虎强

西南医科大学附属医院血管外科，四川 泸州 646000

急性下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的临床症状主要有下肢肿胀、伴或不伴疼痛，其临床表现因血栓的解剖分布、范围和血管闭塞程度而有所差异。DVT与手术、创伤、长期制动、感染、怀孕、口服避孕药、激素替代疗法及肿瘤等有关[1-2]。髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是下肢DVT的重要危险因素，DVT最严重的并发症是由血栓脱落引起的危及生命的肺栓塞，如不及时进行有效治疗，DVT还会进一步恶化，发展为深静脉血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）[3-4]，因此，及时清除血栓，解决静脉流出道狭窄至关重要。目前，DVT合并IVCS的治疗除了标准抗凝治疗外，也广泛使用了各种腔内治疗手段。鉴于此，本研究旨在探讨机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）与单纯经皮导管接触性溶栓术（catheter directed thrombolysis，CDT）治疗急性下肢DVT合并IVCS的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月至2020年8月西南医科大学附属医院收治的急性下肢DVT合并IVCS患者的临床资料。纳入标准：术前经下肢血管超声、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）明确诊断存在髂静脉受压及DVT；临床表现为下肢肿胀、疼痛；年龄＜70岁；病程＜14 d；中央型或混合型DVT。排除标准：有抗凝、溶栓禁忌证；未定期随访。根据纳入与排除标准，最终纳入80例急性下肢DVT合并IVCS患者，其中，男性43例，女性37例；中央型28例，混合型52例；近期外伤或手术15例，恶性肿瘤10例，免疫性疾病5例，不明诱因50例。根据治疗方法的不同将患者分为PMT组（n＝42，给予机械性血栓清除术）和CDT组（n＝38，给予单纯经皮导管接触性溶栓术）。两组患者年龄、性别、病程等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 手术方法

两组患者均结扎患肢踝关节上方，阻断浅静脉，经患肢足背浅静脉注入造影剂，行下肢静脉造影，明确患肢血栓情况；局部麻醉下于健侧腹股沟处穿刺，取健侧股静脉入路行Seldinger技术穿刺置血管鞘，通过造影明确下腔静脉通畅情况及双肾静脉位置，于肾静脉平面下方置入Denali临时滤器。

PMT组经胫前静脉入路行Seldinger技术穿刺置入6 F鞘，支撑导丝引导下导入AngioJet（美国Boston Scientific公司）抽吸导管，先推入尿激酶20万U，等待30 min后，切换为抽吸模式，从下腔静脉与髂静脉分叉处开始抽吸，抽吸至腘静脉，速度1～2 mm/s，抽吸后立即行静脉造影。球囊扩张髂静脉严重受压或闭塞处，造影如仍有狭窄，根据病变长度置入血管支架（直径14 mm，长100 mm或120 mm），放置溶栓导管行CDT治疗，治疗后经造影证实血栓已基本清除者拔除溶栓导管。

CDT组置入下腔静脉滤器（同PMT组），选择患肢胫前静脉入路造影，球囊扩张髂静脉严重受压或闭塞处，造影如仍有狭窄，根据病变长度置入BARD支架（直径14 mm，长度100 mm或120 mm），选择长度适宜的溶栓导管，术中缓推尿激酶20万U，回病房后持续每天泵入尿激酶（70～120）万U+肝素钠1 2500 U，溶栓1～3 d，溶栓期间动态监测凝血功能和血常规，调整肝素及尿激酶泵入速度，评估患者出血风险，根据出血风险调整溶栓时间。

根据患者的具体情况可同期或择期取出下腔静脉滤器，术后口服利伐沙班抗凝治疗，前3周15 mg，每天2次；3周后20 mg，每天1次，至少治疗6个月，根据患者门诊随访情况决定是否延长抗凝时间，期间定期监测凝血功能。

1.3 观察指标及评价标准

统计治疗期间两组患者围手术期指标，包括尿激酶用量、溶栓时间及平均住院天数。比较两组患者手术前后大、小腿周径差，D-二聚体水平，分析两组患者的血栓清除率、Villalta评分。静脉通畅评分为下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉和腘静脉各段评分之和，其中，完全通畅为0分，部分通畅为1分，完全阻塞为2分，血栓清除率＝（治疗前静脉通畅评分-治疗后静脉通畅评分）/治疗前静脉通畅评分×100%[5]。于髌骨上缘15 cm处测量大腿周径，髌骨下缘10 cm处测量小腿周径。术后6～12个月，应用彩色多普勒超声评估髂静脉支架通畅情况并进行Villalta评分，其中，0～4分：无PTS；5～9分：轻度PTS；10～14分：中度PTS；＞14分：重度PTS。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Z检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标、血栓清除率、Villalta评分的比较

PMT组患者尿激酶用量少于CDT组患者，溶栓治疗时间、住院时间均短于CDT组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。PMT组患者血栓清除率高于CDT组患者，Villalta评分低于CDT组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者围手术期指标、血栓清除率、Villalta评分的比较

2.2 大、小腿周径差的比较

术后，两组患者大、小腿周径差均小于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者大、小腿周径差比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 手术前后两组患者大、小腿周径差的比较[cm，M（P25，P75）]

2.3 D-二聚体动态检测变化

PMT组患者D二聚体高峰持续时间短，下降时间早于CDT组，且下降趋势快。（图1）

图1 两组患者D-二聚体水平动态变化

3 讨论

静脉内皮损伤、血液停滞和高凝状态是DVT发生的3个高危因素[5]。目前，DVT主要通过药物、CDT、PMT进行治疗，普通抗凝治疗不能直接溶解血栓，恢复瓣膜功能以防止PTS的发生[6]。近年来，对于急性下肢DVT合并IVCS的治疗，腔内治疗的效果被广泛认可[7]。CDT具有溶栓快和溶栓药物剂量低等优点，但导管插入时间增加了术后出血和并发症的发生率[8]。PMT主要是利用导管腔内流体的高流速在导管周围产生的低压区将血栓吸入导管并粉碎，进而排出体内[9]，优点为短时间内清除血栓，解除静脉闭塞，减少尿激酶剂量，降低出血风险，此外，还可以在有绝对溶栓禁忌证的患者中进行[10-11]。

本研究结果显示，PMT组患者血栓清除率高于CDT组患者，表明两组患者血栓清除效果均较好，且PMT组优于CDT组；术后两组患者大、小腿周径差均小于本组术前，表明两组患者下肢水肿均得到明显缓解，这可能与解除髂静脉高压有关。本研究结果显示，PMT组患者尿激酶用量少于CDT组患者，溶栓治疗时间、住院时间均短于CDT组患者，Villalta评分低于CDT组患者；PMT组患者术后D二聚体高峰持续时间短，下降时间早于CDT组，且下降趋势较快，表明AngioJet血栓抽吸系统可直接快速地清除血栓，降低了术中尿激酶用量，缩短了清除血栓及治疗时间。

大多数血管外科医师认为，血管腔内介入治疗是IVCS的首选方案，因单纯球囊扩张并未解决髂静脉压迫，故推荐球囊扩张+支架置入术[12]。急性下肢DVT合并IVCS患者行髂静脉球囊扩张+支架置入的必要性已获得广泛认可[13]。研究表明，DVT合并IVCS患者行溶栓后支架置入的静脉中期通畅率远高于非支架植入[14]。对于髂静脉支架置入的时机也有不同看法，有研究主张球囊扩张加一期支架置入术，也有研究主张球囊扩张加二期支架置入，其各自临床疗效还有待纳入更多临床病例进行研究[15-16]。《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第2版）》[17]指出，髂总静脉及髂外静脉上段推荐使用直径12～14 mm支架，支架宜选用较大内径、较强径向支撑力和较小短缩率的自膨式支架，因此推荐使用静脉专用支架。本研究的80例患者髂静脉狭窄率均＞50%，全部予以一期支架置入，术后随访6～12个月，PTS发生率较低，表明同期置入支架恢复了髂静脉的通畅性，使下肢静脉血回流通畅，降低了血栓再次形成的风险。本研究存在一定的不足：样本量较少，随访时间较短，后期将进一步扩大样本量，并深入研究支架置入的时机。

综上所述，PMT治疗急性下肢DVT合并IVCS患者的血栓清除率较高，尿激酶用量较少，溶栓治疗时间及住院时间均较短，可降低大、小腿周径差，短中期疗效确切，值得临床进一步推广应用。