飞秒激光辅助白内障超声乳化术在不同眼轴白内障患者治疗中的效果

李艳平，刘援（淄博康明爱尔眼科医院青白科，山东 淄博255000）

白内障好发于老年人群体，是世界范围内引起失明和视觉障碍的主要原因［1］。 流行病学调查显示［2］，我国老年人群白内障患病率接近40%，是我国首位的致盲性眼病。 手术治疗是快速恢复白内障患者视觉功能的首选方式，随着目前医疗科技的不断进步，白内障手术从仪器设备、手术器械及技巧等方面都取得了日新月异的发展，与此同时，白内障治疗的理念也发生了巨大的变化，不仅要求将混浊的晶状体摘除使患者看的见，更要求最大程度重塑患者眼的正常屈光状态，从而推动了“屈光性白内障手术”的发展［3］。 屈光性白内障手术的关键之一就是白内障手术技术，其中传统白内障超声乳化术过程中切口制作、撕囊、劈核等关键步骤受多方面因素的影响具有较高的不确定性［4］，飞秒激光辅助白内障手术(FLACS)是在三维电脑断层扫描的辅助下进行的自动化操作，利用飞秒激光代替传统手术刀，进行撕囊、碎核以及切口制作的过程，能够克服传统手术由人为因素带来的不确定，明显降低了传统超声乳化手术中的并发症［5］，具有稳定、准确、可预测等优点，此外有部分学者认为不同眼轴长度的白内障患者有着各自不同的疾病特点。 眼轴较长的高度近视白内障患者常出现复杂的晶体悬韧带松弛甚至晶体半脱位，对手术操作要求较高；眼轴较短小眼球患者的白内障治疗是多年来临床治疗的热点和难点，术中极易发生浅前房，术中撕囊困难，术中爆发性出血风险，本研究旨探讨不同眼轴白内障患者应用飞秒激光辅助白内障超声乳化术治疗后的临床疗效，以期为临床上对于不同眼轴患者手术治疗方案提供理论依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018 年3 月至2020 年12 月收治的126 例（168 只眼）白内障患者，所有纳入患者按眼轴长度分为A、B、C 三组各42 例（56 只眼）。A 组：眼轴长度为21.00～24.00 mm 的正常眼轴；B 组：眼轴长度为24.01～26.00mm；C 组：眼轴长度为＞26.00 mm。A 组中男28 例、女14 例；年龄54～76（65.15±5.54）岁；病程2～11（6.53±2.25）年。 B 组中男27 例、女15 例；年龄55～77（66.15±5.64）岁；病程1～10（5.53±2.15）年。 C 组中男29 例、女13 例；年龄55～76（65.58±5.27）岁；病程2～11（6.56±2.31）年。 三组性别、年龄及病程等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。 本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经《中华眼科学》（第3 版）中诊断标准诊断为白内障；（2）均符合飞秒激光辅助白内障超声乳化术手术指征；（3）角膜透明、睑裂大小正常；（4）瞳孔直径可散大至7 mm；（5）患者本人或其家属对本次研究手术方案知情同意并已签署知情同意书。排除标准：（1）合并青光眼、角膜混浊、反复发作感染性角膜疾病的患者；（2）睑球粘连、睑裂狭小、眼睑变形者；（3）因眼球震颤、严重精神障碍、头部不能处于正常位置、不能仰卧等各种原因无法配合手术者。

1.3 方法 术前检查：视力、光感及光定位，采用裂隙灯及检眼镜检查角膜、虹膜、前房、视网膜以及晶状体混浊情况，测量患者眼压、眼角膜曲率、眼轴长度以及眼高阶像差。 于术前1 天用左氧氟沙星滴眼液点眼，2 h/次。手术日予复方托吡卡胺滴眼液散瞳，术中采用盐酸奥布卡因滴眼液行表面麻醉。 所有手术均由同一位经验丰富的医师完成。 均使用美国LensAR 飞秒激光白内障手术操作平台及美国Alcon公司的Centurion 超声乳化仪。 患者取平卧位，表面麻醉后负压吸引固定眼球，飞秒激光行晶状体前囊膜切开、预劈核两个步骤。激光完成，负压吸引即解除，行白内障超声乳化术。 使用手术刀制作透明角膜主切口和辅助切口，注射黏弹剂入前房内并释放核块间气泡，用撕囊镊夹住并取出游离前囊膜片，常规水分离，超声乳化碎核后吸出核块和皮质，置入人工晶状体，水密切口。所有患者术后均使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴术眼，第一周4 次/天，之后每周减少1 次，4 周后停用；普拉洛芬滴眼液滴术眼，4 次/天，4 周后停用；盐酸左氧氟沙星滴眼液滴术眼，4 次/天，2 周后停用。

1.3 临床观察指标 在术前及术后（术后一周及术后两个月），采用标准对数远视力表记录所有患者最佳矫正视力（BCVA），检测手术前后全眼、角膜、眼内的眼高阶像差，检测所有患者手术前后内皮细胞计数，记录术后采用裂隙灯显微镜观察并记录每组患眼术后并发症，包括晶状体后囊膜破裂、角膜水肿、黄斑水肿、视网膜脱离的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据处理。 计数资料采用例（百分率）表示，行χ2检验；计量资料采用（±s）表示，行t 检验。 P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术前后BCVA 比较 术前，三组患者BCVA 比较，无显著差异（P＞0.05）；术后，三组患的BCVA 视力均明显升高（P＜0.05），但三组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 三组患者手术后BCVA 比较（±s）

表1 三组患者手术后BCVA 比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05。

组别 n 术前 术后1 周 术后2 个月A 组B 组0.89±0.11*0.92±0.13*0.90±0.12*0.90.407 C 组F P 42(56 眼）42(56 眼）42(56 眼）0.36±0.0.34±0.0.31±0.0.21.11.83±0.09*0.84±0.11*0.85±0.12*0.48.616

2.2 三组患者手术前后眼高阶像差比较 术后，三组患者角膜高阶像差与术前比较，无显著差异（P＞0.05）；三组患者眼内及全眼高阶像差与术前比较，均显著降低（P＜0.05），但三组间术后角膜、眼内高阶像差比较，有显著差异（P＜0.05），术后全眼高阶像差比较，无显著差异（P＞0.05）。 见表2。

表2 三组患者手术前后眼高阶像差比较(±s，μm)

表2 三组患者手术前后眼高阶像差比较(±s，μm)

注：与术前比较，*P＜0.05。

组别 n 角膜 眼内 全眼术前 术后2 个月 术前 术后2 个月 术前 术后2 个月A 组B 组0.21±0.05*0.23±0.05*0.31±0.07*1.95.145 C 组F P 42（56 眼）42（56 眼）42（56 眼）0.18±0.0.16±0.0.22±0.03.440＜0.0.19±0.0.18±0.0.23±0.03.520＜0.0.55±0.1.81±0.1.07±0.20.503＜0.0.18±0.04*0.16±0.03*0.46±0.11*23.726＜0.0.58±0.1.78±0.1.06±0.29.208＜0.01

2.3 三组患者手术前后内皮细胞计数比较 术前，三组患者内皮细胞计数比较，无显著差异（P＞0.05）；术后1 周，三组患者内皮细胞计数均较术前明显减少（P＜0.05），但术后2 个月三组患者内皮细胞计数较术后1 周显著增加（P＜0.05）。 见表3。

表3 三组患者手术前后内皮细胞计数比较（±s，个/mm2）

表3 三组患者手术前后内皮细胞计数比较（±s，个/mm2）

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后1 周比较，#P＜0.05。

组别 n 术前 术后1 周 术后2 个月A 组B 组C 组F P 42(56 眼）42(56 眼）42(56 眼）2425.52±410.1354.12±271.1471.46±260.1.47.08742.34±431.68*1818.45±221.23*1936.56±321.12*6.19.00331.23±431.79#2207.34±422.11#2325.45±421.12#2.11.121

2.4 三组患者术后并发症发生情况比较 A 组术后出现角膜水肿6 眼，球结膜下出血1 眼，总并发症发生率12.5%，B 组出现角膜水肿5 眼，总并发症发生率8.92%，C 组出现角膜水肿4 眼，球结膜下出血1 眼总并发症发生率8.92%，三组并发症发生率比较，无显著差异（t=0.524，P=0.770），经对症治疗后均有所改善。 三组患者2 个月随访期间均未发生视网膜脱离、黄斑水肿、瞳孔变形、眼内炎等严重并发症。

3 讨论

随着各种新型设备和技术的快速发展，白内障手术的目标不再局限于恢复患者失明的状态［6］，而是更进一步追求视觉质量的改善，进入屈光手术的阶段［7］。 白内障超声乳化手术最早从1960 年开始应用并不断改进，现在仍是临床治疗白内障的标准手术方式［8］。 而飞秒激光是一种脉冲输出的红外激光，其优点是瞬间功率大，它对透明界质有很强的穿透性，而且激光的聚焦精确性极高。本次研究结果发现，本研究对行FLACS 术的三组白内障患者的术前、术后1 周及术后2 个月的BCVA 进行比较后发现，术后三组患者的BCVA 均明显升高，但三组之间比较差异均无统计学意义，与既往国内外相关研究结果一致，说明无论是白内障患者的眼轴长度情况如何，FLACS 手术均能对患者视觉障碍及视力的改善起到积极作用［9］。

高阶像差是影响人眼视觉质量的重要因素，有研究表明白内障手术人工晶体植入后患眼的视觉质量与高阶像差有关，有学者认为在高度近视的患者中眼轴变长可能是为了减少高阶像差从而提高视觉质量的一种适应性变化，已有研究发现眼轴长度与角膜高阶像差呈现出显著的负相关关系，本次研究结果发现，FLACS 手术前后三组患者角膜高阶像差均无明显变化，三组患者的眼内及全眼高阶像差术后均明显降低，三组间术后眼内高阶像差有明显差异，三组间术后全眼高阶像差无明显差异，与上述结论部分一致。 说明FLACS 手术对提高白内障患者患眼的视觉治疗有一定的效果。相关报道显示，白内障超声乳化术后会损失患者的角膜内皮细胞。 本次研究结果发现，术后三组患者的内皮细胞计数均明显降低，但三组术后2 个月之间比较，差异均无统计学意义，与陈炳衡等［10］的研究结果相似，说明FLACS在眼轴长患眼的白内障手术中对角膜具有一定的保护作用，可能是因为飞秒激光技术时间短，激光预劈核，减少术中超乳能量的释放，保护该区域的角膜内皮细胞免受超声能量的损伤，降低角膜内皮损伤几率， 同时能够避免器械反复进入眼内造成机械损伤，从而保护角膜功能。 同时，本研究显示三组患者术后并发症发生情况无明显差异。

综上所述，FLACS 可以通过精准的手术操作有效恢复患眼视觉功能，同时长眼轴患者的术后并发症未增加，且对患者的角膜保护具有积极意义。但本次研究样本数量较少，存在一定的局限性，需进一步采用大样本临床研究对FLACS 与传统治疗手段在不同眼轴中的效果进行深入研究。